北京市国外专利申请资助金申请表
盖章： 年 月 日 编号：
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│ 申请人 │ │ 单位代码 │ │
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│详细地址│ 区/县 │ 法定代表人 │ │
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│ 类别 │ □企业 □大专院校 □科研单位 □机关团体 │代表人身份证│ │
│ │ │ 号 │ │
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│专利名称│ │ 联系人 │ │
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│是否授权│ □是 □否 │ 国外专利申请日 │ │ 联系电话 │ │
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│ 申请途径 │相应国外专利申请号│申请国别│国外专利授权│ │
│ │ │ │ 日 │ │
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│PCT途径 │ □国际阶段 │ │ │专利所属行业│ │
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│ │ □国家阶段 │ │ │ 专利类别 │ │
│ │ │ │ ├──────┼─────┤
│ │ │ │ │国内专利申请│ │
│ │ │ │ │ 号 │ │
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│其他途径│ │ │ │国内专利申请│ │
│ │ │ │ │ 日 │ │
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│单位情况│□园区试点企业 □区县试点单位 □示范单位 │
│ 调查 │所属园区：□1.海淀园 □2.丰台园 □3.昌平园 □4.电子城 │
│ │□5.建翔园 □6.德胜园 □7.亦庄开发区 │
│ │□8.雍和园 □9.石景山园 □10.通州环保产业基地 │
│ │□11.通州光机电一体化产业基地 □12.大兴生物医药基地 │
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│专利技术简介（技术领域、所解决的问题、产业化前景预测） │
│ │
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│ │
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│材料清单│□企业营业执照 □大专院校、科研单位、机关团体法人资格证书 │
│ │□单位介绍信 □代办人身份证 │
│ │□专利说明书摘要（中文） □国内专利申请受理通知书 │
│ │●通过PCT途径申请应提交的文件： │
│ │○国际申请号和国际申请日通知书 │
│ │ ○关于缴纳规定费用的通知书 │
│ │○收到检索本的通知书 ○收到据称为国际申请的文件的通知书 │
│ │○国家阶段相应国家的受理通知书 │
│ │●通过其他途径申请应提交的文件： │
│ │○相应国家的受理通知书 │
│ │□各项费用的凭据，包括PCT途径或其他途径官方寄送的缴纳有关费用凭据、发票和 │
│ │明细账单，以及涉外专利代理机构出具的发票和明细账单 │
│ │□专利证书 │
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│ 资助申请费用 │￥ │大写 │审核意见： │
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│ 资助授权费用 │￥ │大写 │ │
├─────────┼─────────┼─────────┤初审人签字 │
│ 经审核资助总金额 │￥ │大写 │复审人签字 │
├─────────┼─────────┼─────────┤年 月 日 │
│ 领款人身份证件号 │ │签字 │ │
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│备注： │ │
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│填表说明：1、完整填写申请的每个国家申请号。2、带“□”“○”的请根据实际情况打√。 │
│3、材料清单中所列文件，有原件的均需提交原件及复印件，复印件均须加盖申请单位公章，原 │
│件审核后退回。其中发票和明细账单复印件还须加盖代理机构的公章或财务章。 │
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