年 月 日 编号：
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│专利名称│ │
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│专利申请│ │ 专利申请日 │ │
│ 号 │ │ │ │
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│专利分类│ □发明 □实用新型 □外观设计 │
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│所属行业│□电子 □信息 □光机电一体化 □生物工程 │
│ │□新医药 □新材料 □环保节能 □其它 │
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│ 申请人 │ │
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│ 户名 │ │
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│ 开户行 │ │ 账号 │ │
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│申请人详│ 区/县 │ 邮编 │ │
│ 细地址 │ │ │ │
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│ 联系人 │ │ 电话 │ │
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│申请人分│□企业 □大专院校 □科研单位 □机关团体 □个人 │
│ 类 │ │
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│单位情况│ 单位代码 │ │
│ 调查 ├──────────────┴─────────────────────────┤
│ │□园区试点企业 □区县试点单位 □示范单位 │
│ │所属园区：□1.海淀园 □2.丰台园 □3.昌平园 □4.电子城 │
│ │□5.建翔园 □6.德胜园 □7.亦庄开发区 │
│ │□8.雍和园 □9.石景山园 □10.通州环保产业基地 │
│ │□11.通州光机电一体化产业基地 □12.大兴生物医药基地 │
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│申请理由│□1.技术先进，具有较高的创新性 │
│ │□2.属于北京地区重点发展技术领域和行业 │
│ │□3.具有较好的市场前景 │
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│材料清单│□专利申请受理通知书 □收取申请费用的收据 │
│ │□发明专利申请说明书摘要 □发明专利申请初审合格通知书 │
│ │□企业营业执照 □单位介绍信 │
│ │□个人申请人身份证件 □委托书 │
│ │□代办人身份证 □发明专利授权通知书 │
│ │□高新技术企业证书 □中关村企业信用等级报告 │
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│申请费（含文印费│￥ │申请人签字或盖章： │
│ ） │ │ │
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│ 实质审查费 │￥ │ │
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│ 权利要求附加费 │￥ │申请人身份证号码： │
├────────┼──┤代办人签名： │
│ 说明书附加费 │￥ │代办人身份证号码： │
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│ 第 年年费 │￥ │ │
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│ 登记费 │￥ │ │
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│ 印花税 │￥ │ 审核人 │ 年 月 日│
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│ 维持费 │￥ │ 复核人 │ │ 年 月 日│
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│重点支持发明申请│￥ │ 领款人 │ │电话 │
│ 费用 │ │ │ │ │
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│重点支持发明授权│￥ │备注：营业执照复印件、单位介绍信等相关材料见 号 │
│ 费用 │ │ │
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│经审核资助总金额│￥ │ │
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│填表说明：1、带“□”的请根据实际情况打√。2、材料清单中所列文件，有原件的均需提交原件及复│
│印件，原件审核、盖章后退回。 │
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