注：“包厢数（台数）”栏中的台数是指游艺娱乐场所的电子游戏机台数。

　　附件二
　　娱乐场所监督检查记录本

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│　 检 查　　│　 检 查　　│　　　 检 查　　　　│　　　处 理　　　 │　　检查人　　│
│　 日 期　　│　 单 位　　│　　　 情 况　　　　│　　　结 果　　　 │　　员签字　　│
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│　　 年　　 │　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│
│ 月 日　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│
│ 时 分　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│
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│年　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│
│ 月 日　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│
│ 时 分　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│
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│　　 年　　 │　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│
│ 月 日　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│
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│　　 年　　 │　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│
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│　　 年　　 │　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　│
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