附表二：
上海市举报违法活动有功人员奖励申请表
编号：沪食药监奖申字[ ]第 号
┌─────┬─────┬────┬─────────┬─────────┬──────┐
│申请人姓名│ │ 性别 │ │ 出生年月 │ │
├─────┼─────┴────┼─────────┼─────────┴──────┤
│ 住址 │ │ 身份证号 │ │
├─────┼──────────┴─────────┴─────────┬──┬───┤
│ 联系地址 │ │邮编│ │
├─────┼───────────────┬─────────┬────┴──┴───┤
│ 工作单位 │ │ 联系电话 │ │
├─────┴───────────────┴─────────┴───────────┤
│ │
│申请人提出奖励申请： │
│举报违法活动时间、方式、内容： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│申请奖励的理由、证据 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│申请奖励的等级、金额 │
│ │
│ │
│ │
│申请人签名： 年 │
│ 月 日 │
├───────────────────────────────────────────┤
│ │
│市或区（县）奖励受理部门审查意见： │
│是否予以奖励（建议不予奖励的，说明理由） │
│ │
│ │
│ │
│ │
│案件结案情况（含处罚决定书文号、缴款书编号、罚没款金额、货值金额等） │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│申请人举报违法活动情况 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│拟奖励的理由、依据、等级和金额（元） │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ 签名 年 月 日 │
│ │
├─────┬─────────────────────────────────────┤
│市或区（县│ │
│）奖励评定│ │
│小组审议意│ │
│见 │ │
│ │ │
│ │ 签名 年 月 日 │
├─────┼─────────────────────────────────────┤
│市或区（县│ │
│）财务部门│ │
│ 审核意见 │ │
│ │ │
│ │ 签名 年 月 日 │
├─────┼─────────────────────────────────────┤
│机关负责人│ │
│审批意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 签名 年 月 日 │
└─────┴─────────────────────────────────────┘
