注：设立方式一栏填“新设”或“合并新设”或“分立新设”。
附表5
会计师事务所设立分所申请表
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│ 事务所名称 │ │组织形式│ │
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│ 上年末净资产总额 │ │成立日期及批准文号（合并或│ │
│ │ │分立新设的，还须注明合并或│ │
│ │ │分立前事务所成立日期及批准│ │
│ │ │文号） │ │
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│ 事务所所在地 │ │注册会计师（不包括拟转到分│ │
│ │ │所的注册会计师）数量 │ │
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│事务所及其设立的分所最近三年内是否因│ │
│执业行为受到过行政处罚 │ │
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│ 拟设立分所名称 │ │
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│分所注册会计师数量（含分所负责人│ │ 分所负责人 │ 姓名 │ │
│ ） │ │ ├──────┼─┤
│ │ │ │是否为事务所│ │
│ │ │ │ 的 │ │
│ │ │ │合伙人或者股│ │
│ │ │ │ 东 │ │
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│ 分所办公场所 │ │
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│ 分所通讯地址 │ │ 分所邮编 │ │
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│ 分所联系人 │ │分所电子邮箱│ │
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│ 分所联系电话 │ │ 分所传真 │ │
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│ 事务所申请及保证 │我所申请设立 │
│ │ 分所，并保证本申请表所填报内容│
│ │及所附申请材料全部属实。 │
│ │ │
│ │主任会计师签名并盖章： │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │会计师事务所盖章 │
│ │年 月 日 │
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│ │ │ │ │ │ │
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