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　　｜　　　　　　　　　特种设备建档登记情况　　　　　　　｜
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　　｜　锅炉　｜压力容器｜　电梯　｜起重机械｜厂内机动车辆｜
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　　｜　　　　　　　　　特种设备建档检验情况　　　　　　　｜
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　　｜锅　　炉｜压力容器｜电　　梯｜起重机械｜厂内机动车辆｜
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用人单位自检情况

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　　｜执行劳动法律、法规、规章情况：　　　　　　　　　　　　　｜
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　　｜违反劳动法律、法规、规章受到处罚情况：　　　　　　　　　｜
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　　｜用人单位(章)　　　　　　　　　　 法人代表(章)　　　　　 ｜
　　｜　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日｜
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用人单位上级主管部门审核情况

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　　｜　受　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
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　　｜　理　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
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　　｜　　　｜　　　　　　　　　　　　　　签字：　　　　　　　｜
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　　｜　审　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
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　　｜　理　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　｜　　　｜　　　　　　　　　　　　　　上级主管部门(章)　　｜
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