编号：
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｜产权单位｜ ｜联系电话｜ ｜
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｜地址｜ ｜邮编｜ ｜负责人｜ ｜
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｜施工单位｜ ｜联系电话｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜地址｜ ｜邮编｜ ｜负责人｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 设 ｜设备名称： 设备型号： ｜
｜ 备 ｜生产厂家： 产品生产许可证编号： ｜
｜ 情 ｜台数： ｜
｜ 况 ｜施工类别(安装或修理)： ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 施 ｜《北京市起重机械安装修理单位安全认可证》编号： ｜
｜ 工 ｜工商行政营业执照编号： ｜
｜ 单 ｜劳动部门批准安装、修理业务范围： ｜
｜ 位 ｜施工安全负责人： 施工质量检测人： ｜
｜ 情 ｜计划开工时间： ｜
｜ 况 ｜计划完工时间： ｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 产 ｜ ｜ 施 ｜ ｜
｜ 权 ｜ ｜ 工 ｜ ｜
｜ 单 ｜ ｜ 单 ｜ ｜
｜ 位 ｜ ｜ 位 ｜ ｜
｜ 意 ｜ (公章) ｜ 意 ｜ (公章) ｜
｜ 见 ｜ 年 月 日｜ 见 ｜ 年 月 日｜
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｜ 市部｜ ｜
｜ 劳门｜ ｜
｜ 动意｜ ｜
｜ 行见｜ (公章) ｜
｜ 政 ｜ 年 月 日｜
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