上海市卫生局、上海市医疗保险局、上海市财政局关于本市
实施城镇职工基本医疗保险制度后医疗机构印制和使用新的
医药费专用收据的通知
（沪医保[2000]49号 2000年11月3日）
各区县医保办、有关医疗机构：
为了配合本市实施社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险制度，经研究决定，自本市实施城镇职工基本医疗保险之日起，医疗保险定点医疗机构启用新的门急诊和住院医药费专用收据。
一、收据的样式
专用收据上方正中必须印有医疗机构的名称、“门急诊医药费用专用收据”或“住院医药费专用收据”字样、票据购印证编号、沪收费许可证号、医疗机构的地址、电话号码和财政监制章。该专用收据由医疗机构打印就诊对象的姓名和收费项目及金额，费用合计栏下方的空白方框由医疗机构根据不同的就诊对象打印费用的分类。该专用收据最下方有收据号、收款员姓名及收费日期项目。
门急诊医药费专用收据为上下两联，上联为存根联，下联为收据联，大小为95mm×140mm；医疗机构收取门急诊诊疗费时出具的收据大小可以小于该尺寸。住院医药费专用收据为上下三联，第一联为记账联，第二联为收据联，第三联为存根联，大小为170mm×203.2mm。
二、收据的使用方法
(一)对于使用医疗保险凭证(磁卡)的就诊对象，医疗机构出具的门急诊和住院医药费专用收据，除了打印就诊对象的姓名、医药费项目及其金额、费用合计等一般项目外，在费用合计栏下方的空白方框内要列出现金支付、账户支付、统筹支付和附加支付的金额，以及当年账户和历年账户结余金额。现金支付是指由医保对象自负的医药费金额(即在医疗保险支付范围内应由个人负担的金额)及自费的医药费金额(即原开具“红发票”的医药费用)。账户支付是指医保对象用其个人账户内的资金支付的医药费金额；统筹支付是指由统筹基金支付的医药费金额；附加支付是指由地方附加保险基金支付的医药费金额。当年账户结余和历年账户结余是指该就诊对象个人账户资金结余金额。现金支付中，如有自费的医药费用则在该方框内同时打印“(现金支付中，＿＿＿＿元不属于医保报销范围。)”。使用医疗保险凭证(磁卡)的就诊对象的门急诊医药费用专用收据样张见附件一，住院医药费专用收据样张见附件二。
(二)对于使用医疗保险凭证(纸质)的就诊对象，门急诊和住院医药费专用收据除账户支付和账户结余金额为空白外，其他要求与使用医疗保险凭证(磁卡)的就诊对象一致。使用医疗保险凭证(纸质)的就诊对象的门急诊医药费用专用收据样张见附件一，住院医药费专用收据样张见附件二。
