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上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划(试行)

  第八条 住院、急诊观察室留院观察、家庭病床治疗补充医疗保险金的给付标准:
  1、统筹基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用,本会按该费用的60%给付补充医疗保障金。
  2、统筹基金最高支付限额以上由附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用,本会按该费用的70%给付补充医疗保障金。
  第九条 门诊大病治疗互助性补充医疗保障金的给付标准:
  统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用,本会按该费用的50%给付互助性补充医疗保障金。
  第十条 申请补充医疗保险金给付次数的限定:
  1、住院和急诊观察室留院观察治疗待医疗机构结算医疗费用后即可申请给付;
  2、家庭病床治疗每六个月或医疗费总额达到2500元以上时申请给付一次;
  3、门诊大病治疗每三个月或医疗费总额达到6000元以上时申请给付一次;
  4、进行家庭病床和门诊大病治疗的被保障人在保障期满并不再续保时,其在保障期内发生的自负部分的医疗费用在保障期满后即可申请给付。
  第十一条 补充医疗保障金的最高给付限额:
  在保障期内被保障人的补充医疗保障金(含互助性补充医疗保障金,下同),累计每人最高给付限额为4万元。当达到最高给付限额时,保障责任终止。
  第十二条 被保障人在免责期内或保障期满时若该次治疗还未结束(即医院还未结算医疗费用),则治疗结束时医院结算医疗费用后,本会按该次治疗期间的免责期后并在保障期内的天数占治疗期总天数的比例乘以个人自负部分的医疗费用,按第八条、第九条和第十一条的规定给付相应的补充医疗保障金。被保障人若在保障期满时该次治疗尚未结束,但在保障期满10天内续保,则分别按各自的保障期计算,给付补充医疗保障金。
  第十三条 保障期满保障责任即告终止。
  第十四条 被保障人在保障期满后十天内续保,续保的起保日期为上期保障期满日,并取消30天的免责期。保障期满十天后续保仍须执行30天免责期。

除外责任

  第十五条 以下所列情况,本会不负给付补充医疗保障金的责任:


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