注：普通型大输液是指国家计委下达的玻璃瓶包装规格以外的所有玻璃瓶包装规格
附表二：107种乙类西药补充剂型规格最高零售价格表
序号 医保编号 药品名称 剂型 规格 单位 现行零售价格（非GMP GMP） 备注
1 526 奥美拉唑 肠溶片 10mg*28片 瓶 63 82
奥美拉唑 肠溶片 10mg*14片 瓶 32 41.6
奥美拉唑 肠溶片 10mg*10片 盒 23.5 30.6
2 530 复方次硝酸铋 片剂 10片*6板 盒 7 9
3 534 吉法酯 片剂 50mg：400mg*30片 盒 35 商品名：惠加强-G
4 539 西米替丁 注射剂 A晶型200mg：2ml 支 9.9 13.8
5 557 西沙比利 胶囊剂 5mg*24粒 盒 23.5 30.6
片剂 5mg*24片 盒 19.6 25.5
6 564 甘油 溶液剂 2500g 桶 95 123.5
溶液剂 3000g 桶 118.5 154
7 590 生长抑素 注射剂 250mcg 瓶 70 商品名：施他宁
8 689 非那雄胺 片剂 5mg*30片 盒 255 商品名：保列治
9 715 羟乙基淀粉20 注射剂6% 500ml(普通型) 瓶 7
羟乙基淀粉40 注射剂6% 500ml(普通型) 瓶 13
羟乙基淀粉 注射剂10% 500ml 瓶 149 商品名：贺斯
复合软塑袋
10 720 富马酸亚铁 咀嚼片 0.2g*20片 盒 5 6.5
11 722 葡萄糖酸亚铁 糖浆剂 10ml*10支 盒 22.3 29
12 725 重组人红细胞生 注射剂 2000IU(预充式) 支 63
成素
重组人红细胞生 注射剂 3000IU(预充式) 支 85
成素
重组人红细胞生 注射剂 6000IU(预充式) 支 146
成素
13 760 联苯苄唑 乳膏剂 15g：150mg 支 23.9 商品名：美克
联苯苄唑 乳膏剂 10g：100mg 盒 27
14 765 硼酸 溶液剂 150ml*2+冲洗器 盒 6 7.8
15 772 硝酸益康唑 喷剂 70g 瓶 12 15.6
喷剂 25ml 瓶 5 6.5
栓剂 400mg*3枚 盒 29.8 商品名：达克宁栓
栓剂 200mg*7枚 盒 22 商品名：达克宁栓
16 776 地蒽酚 软膏剂1% 10g 支 5 6.5
17 785 哈西奈德 乳膏剂复合管 10g：10mg 支 3 3.9
18 786 丙酸氯倍他索 软膏剂 10g：2mg金属管 支 0.8 1
乳膏剂 复合管 10g：2.5mg 支 0.8 1
19 807 磺胺醋酰钠 滴眼剂 15%：5ml*2支硬塑 盒 2.2 2.8
20 830 色甘酸钠 滴眼剂 6ml 支 6.9 9
色甘酸钠 气雾剂 14g：0.7g(鼻用) 瓶 20 26
色甘酸钠 气雾剂 14g：0.7g(吸入剂) 瓶 20 26
21 832 透明质酸钠 注射剂 1500U*10支 盒 10.5 14.7
22 834 荧光素钠 注射剂 500mg：5ml 支 25 32.5
23 902 碘帕醇/碘必乐 注射剂 10ml：300mg/ml 瓶 65
碘帕醇/碘必乐 注射剂 10ml：200mg/ml 瓶 45
