上海市医疗保险局关于上海市小城镇医疗
保险费用结算有关事项的通知
（沪医保(2003)174号 2003年11月12日）
各有关单位：
根据《上海市小城镇医疗保险实施细则》和《上海市小城镇社会保险门急诊补充保险的试行意见》，现就上海市小城镇医疗保险(以下简称镇保医疗保险)费用结算的有关事项通知如下。
一、医疗保险费用结算的管理
本市镇保医疗保险的费用结算工作，由市医疗保险局(以下简称市医保局)统一管理。
㈠ 各区、县医疗保险事务中心(以下简称区县医保中心)负责费用结算的初审；市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)负责医疗费用的审核结算、拨付等工作。
㈡ 参加镇保医疗保险的从业人员和享受镇保医疗保险待遇的按月领取养老金人员(以下简称参保人员)，根据镇保医疗保险有关规定，持记账凭证在本市定点医疗机构所发生的符合医疗保险规定的医疗费用，由定点医疗机构记账后向其所在地的区县医保中心申请结算。
㈢ 参保人员根据镇保医疗保险有关规定，持转院凭证在本市定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的医疗费用，未开具凭证急诊观察室留院观察或直接急诊入院(以下简称未开具凭证急观)发生的符合医疗保险规定的医疗费用，以及符合医疗保险规定的定点医疗机构门急诊费用和定点零售药店购药费用，由参保人员现金垫付后，持有关资料向单位所在地的区县医保中心申请结算。
二、定点医疗机构结算
㈠ 住院或急诊观察室留院观察医疗费用结算
1．参保人员持记账凭证住院或急诊观察室留院观察(以下简称急观)发生的医疗费用，由定点医疗机构根据记账凭证上的有关信息，进行医保年度内镇保基金最高支付限额范围内费用累计，对其中属于镇保医疗保险基金(以下简称镇保基金)支付的，按规定予以记账后，凭记账凭证结算联向所在地的区县医保中心申请结算；其余医疗费用，由定点医疗机构向参保人员收取。
2．参保人员住院或急观医疗费用，应当在其出院或记账凭证有效期满(即住院满6个月)时进行结算，并按结算时所在的医保年度镇保基金起付标准和最高支付限额标准执行。
⑴ 参保人员住院或急观期间未跨越医保年度的，镇保基金起付标准和最高支付限额按记账凭证上的有关信息执行。
⑵ 参保人员住院或急观期间跨医保年度的，镇保基金起付标准按实际结算时医保年度第一次住院的起付标准执行；定点医疗机构应从当次结算的医疗费用起算，重新开始医保年度最高支付限额范围内费用累计，并按实际结算时医保年度的最高支付限额标准执行。
