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上海市医疗保险局关于印发《上海市小城镇医疗保险实施细则》的通知

  区、县医保中心对申请报销的医疗费用,应当认真审核,对审核同意报销的医疗费用,按规定予以支付;对审核中有疑问的,可将申请报销资料退回参保人员,并说明理由,或者报请市医保中心进行审核。
  第十七条 (不予支付的情形)
  参保人员有下列情形之一的,镇保基金不予支付:
  (一) 参保人员在非定点医疗机构就医所发生的费用;
  (二) 参保人员就医时所发生的不符合本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药 范围和支付标准的医疗费用;
  (三) 参保人员因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故等所发生的医疗费用;
  (四) 国家和本市基本医疗保险规定的其他情形。
  第十八条 (被征地人员的参保和缴费)
  本市被征用土地人员(以下简称被征地人员)中的征地劳动力,应当参加镇保医疗保险。
  被征地人员中,男性年满55周岁、不满60周岁,女性年满45周岁、不满55周岁的,可以参加镇保医疗保险。
  被征地人员按《镇保办法》参加镇保医疗保险的,应当一次性缴纳不低于15年的镇保医疗保险费。《镇保办法》实施前的征地劳动力,原未参加社会保险的,应当一次性缴纳不低于15年的镇保医疗保险费;原参加城保或者个保,镇保医疗保险缴费年限不满15年的,应当一次性缴足不低于15年的镇保医疗保险费。
  被征地人员一次性缴费的基数和比例,按照办理缴费手续时本市规定的镇保医疗保险的缴费基数和比例确定。
  第十九条 (被征地人员的医疗保险待遇)
  被征地人员自一次性缴费次月起,享受相应的镇保医疗保险待遇:
  (一) 被征地人员在缴费年限内,未达到办理按月领取养老金手续年龄的,享受从业人员镇保医疗保险待遇。
  (二) 被征地人员累计享受镇保医疗保险待遇的年限,达到缴费年限,但未达到办理按月领取养老金手续年龄,继续缴费的,可以享受从业人员镇保医疗保险待遇;不继续缴费的,不享受镇保医疗保险待遇。
  (三) 被征地人员在一次性缴费后就业,并由用人单位继续缴纳城保或者镇保医疗保险费的,其在享受相应医疗保险待遇的同时,一次性缴费应当享受的镇保医疗保险待遇及享受镇保医疗保险待遇的年限予以中止。
  被征地人员就业后失业的,领取失业保险金期满后,在一次性缴费应当享受镇保医疗保险待遇的剩余年限内,可继续享受从业人员镇保医疗保险待遇。


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