1、农民缴费收入 2
2、集体扶持收入 3
3、待转利息收入 4
4、财政补助收入 5
5、其他收入 6
二、支出合计 7
1、农村合作医疗基金支出 8
其中：大病统筹基金支出 9
家庭帐户基金支出 10
2、其他支出 11
三、本年收支结余 12
四、以前年度结余 13
五、累计结余 14
单位负责人：填表人：
新型农村合作医疗基金基本数字及财务分析表
年月日会医疗03表
编制单位：单位：元
指标名称 行次 单位 期末数 与上年同期比(%)
1.应参加乡镇数 1 个
2.实际参加乡镇数 2 个
3.应参加行政村数 3 个
4.实际参加行政村数 4 个
5.应参加合作医疗人数 5 人
6.实际参加合作医疗人数 6 人
7.基金支付门诊人次 7 人次
8.基金支付住院人次 8 人次
9.超过封顶线标准补偿人次 9 人次
10.健康体检人次 10 人次
11.基金支付总额 11 元
(1)门诊补偿支出 12 元
(2)住院补偿支出 13 元
(3)超过封顶线标准的补偿支出 14 元
(4)健康体验支出 15 元
12.农村合作医疗覆盖率 16
(1)以乡镇为单位 17 %
(2)以行政村为单位 18 %
(3)以人口数为单位 19 %
13.农村合作医疗基金人均支出 20 元
14.农村合作医疗门诊人均支出 21 元
15.农村合作医疗住院人均支出 22 元
16.农村合作医疗平均每床日支出 23 元
17.基金支付每人次健康体检支出 24 元
25
26
单位负责人：填报人：
二、会计报表编制说明
(一)资产负债表编制说明
1、本表反映月末、季末、年末全部资产、负债及基金的构成情况。
2、本表"年初数"栏各项数字，应根据上年年末本表"期末数"所列数字填列。如果本年度资产负债表规定的各个项目名称和内容与上年度不相一致，应对上年年末资产负债表各项目的名称和数字按照本年度的规定进行调整，填入本表"年初数"栏内。
3、本表各项目的内容和填列方法：
①"现金"项目，反映期末库存现金余额，本项目应根据"现金"科目期末余额填列。
②"支出户存款"项目，反映期末支出户存款的余额。本项目应根据"支出户存款"科目期末余额填列。
③"财政专户存款"项目，反映期末财政专户存款余额。本项目应根据"财政专户存款"科目期末余额填列。
④"暂付款"项目，反映期末尚未收回的暂付款项。本项目应根据"暂付款"科目期末余额填列。
⑤"债券投资"项目，反映按规定用新型农村合作医疗基金购买国家债券的期末余额。本项目应根据"债券投资"科目期末余额填列。
