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上海市医疗保险局关于医保计算机结算系统停机期间有关操作规程及医保费用结算方法的通知

  3.定点医药机构
  定点医药机构计算机网络管理员(以下简称医药机构网管)发现医保实时交易系统出现异常时,应立即观察医保通讯前置机上的信息发布窗口。
  ⑴ 在得到窗口提示“应急结算”状态的指令或接到区县医保事务中心启用紧急处置方案的通知后,立即报告本机构网点安全运行工作小组,并启动紧急处置方案。
  ⑵ 若窗口无相关信息提示,应立即和医保计算机中心网管联系,并尽快区别是医保计算机中心系统故障还是本地系统故障。一旦确认为本地计算机系统故障,且在实时交易高峰时段无法正常交易时,立即报告本单位网点安全运行工作小组,启动紧急处置方案。同时组织力量排除故障,尽快使系统恢复正常。
  ⑶ 启用紧急处置方案期间,定点医药机构分管领导、相关职能处室的负责人和工作人员应立即到位,并做好对参保人员的疏导解释工作,同时在门急诊挂号、收费处或医保购药柜台等主要服务地点张贴告示,并按照紧急处置结算方法做好医保对象的费用结算工作。医药机构网管技术人员密切关注系统通讯状况,保持与市医保信息中心和区县医保事务中心的联系。
  ⑷ 故障排除,系统恢复正常运行后,网点安全运行工作小组发出返回系统正常运行的指令,终止紧急处置方案。凡属医药机构内部系统引发的停机故障,医药机构应及时总结信息系统故障发生的原因、应急预案的执行情况及经验教训,并在24小时内填写《医保网点信息系统故障情况表》,报市医保信息中心。
  ㈡ 医保年度调整期间
  每年3月底4月初实施医保年度调整,计划调整时间为3天,停机安排在凌晨、医疗机构非门诊时段进行。
  1.市医保局及直属单位
  市医保局提前5天书面通知各区县医保事务中心及定点医药机构,告知暂停实时结算的具体时段;市医保信息中心进行大规模系统数据整合;市医保事务中心实施医保年度调整。
  2.区县医保事务中心
  发挥上传下达的作用,积极配合医保年度调整工作开展。
  3.定点医药机构
  应提前2天在门急诊挂号、收费、购药窗口等主要服务地点张贴告示,并做好宣传解释工作。
  ㈢ 医保计算机系统维护保养期间
  为确保医保计算机系统维护保养等工作的顺利实施,部分时段将暂停实时结算,每年计划进行4次。第一次维护保养于每年3月底实施,结合医保年度调整,同时完成医保计算机系统维护保养,系统停机时间参照医保年度调整日。其余3次维护保养分别于每年的6月、9月、12月中第二个星期的星期六和星期日实施。停机安排在凌晨、医疗机构非门诊时段进行。此外,因系统升级、数据库和系统重大故障隐患等特殊原因需要,或增加维护保养次数而需要实施计划外的停机时,将另作安排。


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