(一) 本市医疗保险基金准予支付部分费用的诊疗项目；
(二) 本市卫生行政管理部门纳入临床准入管理的专项医疗技术；
(三) 本市医保管理部门需要加强管理的其他诊疗项目。
第七条 申报医保诊疗项目约定服务的医疗机构应提供以下材料：
(一) 《上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务申报表》；
(二) 属于临床专项医疗技术的，应提供市卫生行政管理部门同意准入应用的有关材料；
(三) 属于应用大型医用设备的，应提供国家或本市卫生行政管理部门核发的《大型医用设备配置许可证》或《上海市装备贵重医疗设备许可证》等复印件；
(四) 涉及医疗器械的，应提供相应的批准文件复印件；
(五) 市物价管理部门、卫生行政管理部门核定正式收费标准的复印件；
(六) 其他有关的技术资料和证明文件。
第八条 医保诊疗项目约定服务的申报和评议程序为：
(一) 定期公布实行医保诊疗项目约定服务管理的诊疗项目；
(二) 经市医保局准予建立医保费用结算关系的医疗机构，需要申报医保诊疗项目约定服务的，应当向市医保局提供申报材料；
(三) 组织专家进行评议，形成专家评议意见。
第九条 根据专家评议意见，在申报材料截止之日起的90日内，市医保局确定提供医保诊疗项目约定服务的医疗机构，并予以公布。
第十条 医保诊疗项目约定服务的医疗机构与市医保事务管理中心签订医保诊疗项目约定服务协议，明确医保诊疗项目约定服务的项目、期限；医保诊疗项目约定服务协议还可以包括：支付标准、费用支付方式等内容。
医保诊疗项目约定服务协议期限暂定为1年。
第十一条 未列入医保诊疗项目约定服务的医疗机构，以及列入医保诊疗项目约定服务但未签订医保诊疗项目约定服务协议的医疗机构所发生的诊疗项目医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第十二条 定期组织专家对医保诊疗项目约定服务医疗机构的医保服务质量、医保费用等进行评估，形成专家评估意见。专家评估意见作为医疗机构续展医保诊疗项目约定服务的条件之一。
对专家评估所需的相关资料，医疗机构应如实提供。
