7．随访管理
(1)随访内容
一组：血糖监测，建议患者每一个月进行一次血糖监测；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育(附件五)；开具健康处方(附件六)；提出运动和合理营养的建议；督促患者到医院就诊，在医生指导下调整治疗方案；建议患者每3个月作一次眼底和微蛋白尿检查，如伴有高血压、高血脂等其他病症，应同时监测血压和血脂情况；指导患者掌握足部自我护理的方法。
二组：血糖监测，建议患者每三个月进行一次血糖监测；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；提出运动和合理营养的建议；建议患者一年作一次眼底和微蛋白尿检查，如伴有高血压、高血脂等其他病症，应同时监测血压和血脂情况；指导患者掌握足部自我护理的方法。
三组：健康教育；鼓励患者自我检测尿糖(附件七)；建议患者每半年进行一次血糖监测，出现糖尿病临床症状者或尿糖、血糖、血脂异常随时做进一步诊断。
一般管理对象：糖尿病患者参照二组的随访内容执行；糖调节异常患者参照三组的随访内容执行。
(2)随访要求
随访医师应根据患者的临床情况和管理组别，为每例糖尿病患者制定个体化干预方案。随访时应监测患者的血糖、危险因素、临床情况改变和治疗效果，并让患者了解自身病情和存在的危险因素，了解控制血糖的重要性和终生治疗的必要性。对所有糖尿病患者均应进行健康教育，指导其掌握自我管理的技巧，改变不良生活方式。
随访医师应根据利民便民的原则安排随访，临床监测可参考患者在其他医疗机构检测的临床检验单据。
随访医师要密切注意一组患者的病情发展和药物治疗出现的副作用，发现异常情况，及时向患者预警，督促患者到医院作进一步治疗；要督促血糖控制不佳的患者及时到医疗机构调整治疗方案，直至血糖基本得到控制。
(五)康复护理指导
糖尿病是一种不能根治的终身性疾病，而且并发症严重，一旦出现严重肾病、眼病、心脑血管并发症和糖尿病的足部病变时，家庭康复和护理十分重要。
1．对象
发生心脑血管意外、严重糖尿病眼底病变、严重足部病变、肾脏病变、严重继发感染等糖尿病并发症造成功能障碍的患者。
2．内容
(1)指导患者转诊，控制并发症；
(2)针对不同患者的病情特点开展护理指导；
(3)指导患者进行理疗或运动康复；
(4)适时建立家庭病床，指导患者家属掌握糖尿病康复和护理基本技能。
四、质量控制
