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(四)糖尿病和糖调节异常患者干预
1.来源
社区糖尿病和糖调节异常患者(包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者)来源有：因症就诊；社区健康档案登记；高危人群筛查；其他途径(如社区糖尿病流行病学调查、健康体检等)。
2.管理对象
(1)重点管理对象：常住在本社区，并在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊和维持治疗的2型糖尿病和糖调节异常患者，由社区卫生服务中心(乡镇卫生院)实施分组管理。
(2)一般管理对象：常住在本社区，不在本社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊的2型糖尿病和糖调节异常患者。一般管理对象可不纳入分组，每年进行一次随访管理。
3．管理分组
一组：血糖控制不佳组。包括血糖控制较差的患者，指根据《糖尿病患者血糖控制目标》(附件四)，全年血糖控制在"理想"和"一般"水平的时间少于四分之三的患者，每月进行一次随访管理
二组：血糖控制良好组。包括血糖理想控制和一般控制的糖尿病患者，指根据《糖尿病患者血糖控制目标》，全年有四分之三以上时间血糖控制在"理想"和"一般"水平的患者，每3个月进行一次随访管理。
三组：前期组。包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者，每6个月进行一次随访管理。
4.定组及转组
(1)初次定组
患者在纳入管理的第一年，根据首次血糖测量值进行定组，血糖水平为"较差"者参照一组管理；血糖水平为"理想"和"一般"者参照二组管理；糖耐量减低IGT和和空腹血糖损害IFG的患者纳入三组管理。
(2)年度评估和转组
社区医师每年根据《糖尿病患者血糖控制目标》对糖尿病患者进行血糖控制评估。根据评估结果确定患者的管理组别。重新确定的管理组别与原组别不同的患者，应转入新确定的组别进行管理。
三组管理对象(糖调节异常患者)发展为糖尿病患者的，应在临床确诊后进行血糖测量值评估，在下次随访时根据血糖水平纳入一组或二组管理。
5.转归
社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在《上海市社区糖尿病患者管理卡》中注明，分类存放档案资料并统计汇总。
6．档案管理要求
对本社区发现的糖尿病高危人群建立《社区糖尿病高危人群登记表》，对糖尿病患者建立《上海市社区糖尿病患者管理卡》(首页)，随访填写《上海市社区糖尿病患者管理卡》(随访记录)。重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由社区卫生服务中心(乡镇卫生院)保存，并分类存放。
社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应将管理信息按时录入计算机，即时上报区(县)疾控中心。
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