随访医师要密切注意一组(重点组)患者的病情发展和药物治疗出现的副作用，一旦发现异常情况，及时向患者预警，督促患者到医院作进一步治疗；要督促血压控制评估为不良的患者及时到医疗机构调整治疗方案，直至血压基本得到控制。
(五)康复护理指导
1．对象
发生心脑血管意外等高血压并发症造成功能障碍的患者。
2．内容
(1)指导患者转诊，控制并发症；
(2)针对不同患者的病情特点开展护理指导；
(3)指导患者进行理疗或运动康复；
(4)适时建立家庭病床，指导患者家属掌握脑卒中后的肢体康复和护理基本技能。脑卒中和心肌梗塞的康复护理要求见附件八。
四、质量控制
(一)资料登记
社区卫生服务中心(乡镇卫生院)对高危人群随访登记表、高血压患者随访管理卡的填写情况进行复核，检查资料的完整性和合理性；抽取5％的资料进行现场复核，检查资料的准确性。
(二)随访
社区卫生服务中心(乡镇卫生院)对社区医师进行业务培训，掌握高血压预防控制的专业技术；制订高血压随访的操作规范和工作流程，并对执行情况进行定期检查。
(三)录入
社区卫生服务中心(乡镇卫生院)抽取5％的录入资料进行二遍录入，符合率低于95％的要求重新录入。
五、考核评估
市疾控中心每年对区(县)疾控中心进行一次考核；区(县)疾控中心每年对本地区社区卫生服务中心(乡镇卫生院)进行二次考核。各社区卫生服务中心(乡镇卫生院)按照下列指标要求进行自查，指标按统计年度时间进行统计，于10月下旬上报。
指标和方法：
1．建卡率：
指实际建卡的高血压患者数占应建卡的高血压患者总数的百分比。
注：应建卡的高血压患者指通过健康档案、首诊测压、门诊就诊等途径发现的社区所有高血压患者。
计算公式：建卡率＝实际建卡的高血压患者数/应建卡的高血压患者总数×100%
2．管理率
指纳入管理的高血压患者人数占建卡的高血压患者总人数的百分比。
注：纳入管理的高血压患者指每年至少有一次随访记录的患者。
计算公式：管理率＝管理人数/建卡高血压患者总人数×100%
3．规范管理率
指在本社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊并接受规范管理的高血压患者数(定期随访)占在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)建卡并就诊的高血压患者的百分比。
计算公式：规范管理率＝在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊并接受规范管理人数/在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)建卡并就诊的高血压患者人数×100%
4．控制率
指血压控制效果评定等级为"优良"和"尚可"的高血压患者数占在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊并接受规范管理的高血压患者人数的比例。
计算公式：控制率＝(血压控制优良人数＋血压控制尚可人数)/在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊并接受规范管理人数×100%。
