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(四)高血压患者分层和分组管理
1．高血压分层
(1)高血压分层定义
根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素(表2)确定危险分层。
表2影响预后的因素(1999WHO/ISH)
心血管疾病的危险因素 靶器官损害 并存的临床情况
Ⅰ、用于危险性分层的危险因素
收缩压和舒张压的水平(1～3级)
男性＞55岁
女性＞65岁
吸烟
总胆固醇＞5.72mmol／L(220mg/dl)
糖尿病
早发心血管疾病家族史(发病年龄男9个月)；
尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下(＞6个月)；
不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg以上(≥6个月)。
社区医师根据患者的全年血压控制评估结果，结合其高血压危险层别(每年进行一次临床评估)，确定患者的管理组别。重新确定的管理组别与原组别不同的患者，应转入新确定的组别进行管理。对定组有难度的患者，社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应召开由二、三级医院的专家参与的病案讨论会，确定其管理组别。
③不定期转组
社区卫生服务中心(乡镇卫生院)发现二组、三组患者病情突然恶化，出现心脏病、脑血管疾病等高血压临床相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定其危险层别，并从下月起纳入一组(重点组)随访管理。
(4)转归
社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在《上海市社区高血压患者管理卡》中注明，分类存放档案资料并统计汇总。
(5)档案管理
对本社区发现的高血压患者建立《上海市社区高血压患者管理卡》(附件一)(首页)，随访填写《上海市社区高血压患者管理卡》(随访记录)。管理卡的编号方法由市疾控中心制订。
重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由社区卫生服务中心(乡镇卫生院)保存，并分类存放。
(6)随访管理
①随访内容
一组(重点组)：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育(附件五)；开具健康处方(附件六)；测量BMI(每三个月)；建议患者每年检测一次血尿常规、肾功能、心电图、空腹血糖、血脂和眼底检查；督促患者规范服药。
二组(好转组)：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI；建议患者每年检测一次血尿常规、空腹血糖、血脂(总胆固醇)；督促患者规范服药。
三组(稳定组)：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI；督促患者规范服药(适用已使用药物治疗的患者)。
一般管理对象参照三组(稳定组)的随访内容执行。
②随访要求
随访医师应根据利民便民的原则安排随访，根据患者的临床评价和管理组别，为每例高血压患者制定个体化干预方案。随访时应监测患者的血压、危险因素、临床情况改变和治疗效果，并让患者了解自身病情和存在的危险因素，了解控制血压的重要性和终生治疗的必要性。对所有高血压患者均应进行健康教育，指导其掌握自我管理的技巧，改变不良生活方式。
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