附件2
农村基层卫生技术人员学历教育学费补助申请表
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│姓 │ │性别 │ │出生年月 │ │相片│
│ 名 │ │ │ │ │ │ │
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│政治│ │民族 │ │文化程度 │ │ │
│面貌│ │ │ │ │ │ │
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│身份证号码│ │ │
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│现任职单位│ │工作科室 │ │
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│专业技术职│ │参加工作时间 │ │
│务 │ │ │ │
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│现就读学校名称 │ │ 入学时间 │ │
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│学习专业名称 │ │学习年限 │ │学历层次 │ │
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│执业│ │ 执业证 │ │ 发证机关 │ │
│资格│ │ 书编号 │ │ 名 称 │ │
│证书│ │ │ │ │ │
│名称│ │ │ │ │ │
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│所在│ │
│单位│年 月 日 （公章） │
│审核│ │
│意见│ │
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│县（│ │
│区）│ │
│卫生│年 月 日 （公章） │
│行政│ │
│部门│ │
│审核│ │
│意见│ │
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│市卫│ │
│生行│ │
│政部│年 月 日 （公章） │
│门审│ │
│核意│ │
│见 │ │
├──┼────────────────────────────────────────────┤
│省卫│ │
│生行│ │
│政部│ 年 月 日 （公章） │
│门审│ │
│核意│ │
│见 │ │
├──┼────────────────────────────────────────────┤
│备 │ │
│注 │ │
└──┴────────────────────────────────────────────┘
