*注：本篇法规已被《上海市卫生局、市医保局等关于印发＜本市市民社区就诊和定向转诊普通门（急）诊诊查费减免试行办法＞的通知》（发布日期：2006年12月26日 实施日期：2007年2月1日）废止上海市医疗保险局关于本市基本医疗保险参保人员门诊约定服务的试点意见
(沪医保〔2004〕149号)
各区（县）卫生局、医保办、医保事务中心，各有关医疗机构：
根据市政府《上海市市民社区健康促进行动计划（2004年-2007年）》（沪府〔2004〕72号）的精神，为促进卫生资源合理利用，逐步引导常见病、多发病和诊断明确慢性病门诊到社区卫生服务中心，现就本市基本医疗保险参保人员门诊约定服务（以下简称门诊约定服务）的试点意见通知如下：
一、试点范围
根据市有关部门的统一部署，门诊约定服务在本市19个区县中的33家社区卫生服务中心（见附件1）进行试点。
二、试点对象
门诊约定服务的对象为居住地或工作地在试点社区的，参加城镇职工基本医疗保险（以下简称城保）中享受医保综合减负（以下简称医保减负）的参保人员。
居住地在试点社区的其他城保参保人员也可自愿与试点的社区卫生服务中心建立门诊约定服务关系。
三、门诊约定服务协议的签订
㈠ 在每个医保年度内，首次申请医保减负的城保参保人员到各区（县）医保事务中心办理申请医保减负手续时，由区（县）医保事务中心发给《门诊约定服务告知单》。参保人员可凭《门诊约定服务告知单》到居住地或工作地的试点社区卫生服务中心办理门诊约定服务手续。
居住地在试点社区的其他城保参保人员可到试点的社区卫生服务中心自愿办理门诊约定服务手续。
㈡ 市医保局委托试点的社区卫生服务中心与参保人员签订《上海市基本医疗保险门诊医疗约定服务协议书》（以下简称《约定服务协议书》，见附件2），协议书一式两份，分别由试点社区卫生服务中心和签约参保人员留存，协议书有效期原则上为一年。
㈢ 《约定服务协议书》签订后，由试点社区卫生服务中心发给签约参保人员《上海市基本医疗保险门诊约定就诊证》（以下简称《门诊约定就诊证》，见附件3），作为享受免除门诊诊疗费（自费）1元的凭证。《门诊约定就诊证》有效期与协议书有效期一致。
