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甲方：上海市 区（县） 乙 方（市民）签字：
社区卫生服务中心 社 会 保 障 卡 号：
医 保 卡 号：
（盖章） 居住地：
签 约 时 间： 年 月 日
甲乙双方约定如下：
第一条 乙方患一般常见病、多发病及诊断明确的慢性病到甲方或甲方所在区（县）内的所有社区卫生服务中心（以下统称甲方）门诊就诊，可以减免门诊诊查费个人自负部分。
第二条 甲方按照社区卫生服务中心的功能定位及诊疗常规，向乙方提供常见病、多发病及诊断明确的慢性病的门诊诊疗服务。
第三条 当乙方疾病诊治需要超越甲方条件或能力时，甲方应当给予乙方转诊建议。乙方按照甲方统一规定的转诊要求和程序进行转诊的，由甲方开具定向转诊单，乙方持定向转诊单在有效期内至指定的二、三级医疗机构就诊，可以享受一次由该接诊医疗机构给予的普通门（急）诊诊查费个人自负部分减免50％的优惠。对于同一病情、同一目的提出转诊要求的，甲方只负责开具一次转诊单。
第四条 本约定服务书经双方签名或盖章后生效。如乙方为未成年人或无行为能力者，由其法定监护人代为办理。
本约定服务书有效期一年，期满双方无异议则自然顺延，继续有效。
附件2：
本市市民社区就诊和定向转诊普通
门（急）诊诊查费减免试行办法实施细则
为引导市民有序就诊，促进常见病、多发病和诊断明确的慢性病门诊下沉社区，进一步为本市市民提供及时、连续、优质的基本医疗卫生服务，使市民常见病、多发病首诊和诊断明确的慢性病在社区得到及时治疗，逐步缓解群众关心的看病难、看病贵问题，切实降低市民就医负担，根据《本市市民社区就诊和定向转诊普通门（急）诊诊查费减免试行办法》（以下简称《减免试行办法》），制定本细则。
一、门诊约定服务的办理
（一）约定程序
2007年4月1日起，各社区卫生服务中心开始办理门诊约定服务手续。市民可以任意选择户籍地、居住地或者工作所在地，自愿选定一个区（县）进行社区门诊服务诊查费减免。
市民可以持社会保障卡或社会保障卡（医疗保险专用）（以下统称“社会保障卡”），到意向约定区（县）内的任何一所社区卫生服务中心办理门诊约定服务手续，填写《约定服务书》，经签名确认后，由社区卫生服务中心通过信息系统，对城保人员在线登记约定信息，对非城保人员在社会保障卡上写入区（县）约定服务代码信息，并留下《约定服务书》存根联备查。
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