┌──────────────────────────────────────────┐
│ 隐患内容 │
├─┬─┬───────────────────────────────────┬──┤
│设│未│室内消火栓系统 │是□│
│施│设│ │否□│
│问│置├───────────────────────────────────┼──┤
│题│（│自动喷水灭火系统 │是□│
│ │安│ │否□│
│ │装├───────────────────────────────────┼──┤
│ │）│火灾自动报警系统 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │气体灭火系统 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │防排烟系统 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │灭火器材 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │应急照明和疏散指示标志 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │其它（隐患描述） │是□│
│ │ │ │否□│
│ ├─┼───────────────────────────────────┼──┤
│ │损│室内消火栓系统 │是□│
│ │坏│ │否□│
│ │、├───────────────────────────────────┼──┤
│ │故│自动喷水灭火系统 │是□│
│ │障│ │否□│
│ │（├───────────────────────────────────┼──┤
│ │未│火灾自动报警系统 │是□│
│ │开│ │否□│
│ │通├───────────────────────────────────┼──┤
│ │）│气体灭火系统 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │防排烟系统 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │应急照明和疏散指示标志 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │消防水源 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │消防电源 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │灭火器材失效或损坏 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │室外消火栓被埋压、圈占 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │其它（隐患描述） │是□│
│ │ │ │否□│
│ ├─┼───────────────────────────────────┼──┤
│ │安│室内消火栓系统 │是□│
│ │装│ │否□│
│ │使├───────────────────────────────────┼──┤
│ │用│自动喷水灭火系统 │是□│
│ │假│ │否□│
│ │冒├───────────────────────────────────┼──┤
│ │伪│火灾自动报警系统 │是□│
│ │劣│ │否□│
│ │消├───────────────────────────────────┼──┤
│ │防│气体灭火系统 │是□│
│ │产│ │否□│
│ │品├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │防排烟系统 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │防火防烟分隔设施（防火门、防火卷帘、挡烟垂壁等） │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │应急照明和疏散指示标志 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │灭火器材 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │其它（隐患描述） │是□│
│ │ │ │否□│
├─┼─┼───────────────────────────────────┼──┤
│建│防│未按要求划分防火防烟分区或未设置防火墙、防火门、防火卷帘、挡烟垂壁等防│是□│
│筑│火│火防烟分隔设施 │否□│
│问│防├───────────────────────────────────┼──┤
│题│烟│防火防烟分隔设施损坏或故障不能使用 │是□│
│ │分│ │否□│
│ │区├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │其它（隐患描述） │是□│
│ │ │ │否□│
│ ├─┼───────────────────────────────────┼──┤
│ │安│安全出口（疏散楼梯）数量不足 │是□│
│ │全│ │否□│
│ │疏├───────────────────────────────────┼──┤
│ │散│安全出口（疏散楼梯）、疏散通道堵塞、锁闭 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │疏散距离超长 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │安全出口（疏散楼梯）、疏散通道宽度不足 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │楼梯间及前室的类型不符合规范要求 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │人员密集场所的公共区域的外窗设置铁栅栏 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │其它（隐患描述） │是□│
│ │ │ │否□│
│ ├─┼───────────────────────────────────┼──┤
│ │内│人员密集场所的疏散通道装修材料不符合规范要求 │是□│
│ │部│ │否□│
│ │装├───────────────────────────────────┼──┤
│ │修│人员密集场所的厅、室内装修材料不符合规范要求 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │地下空间装修材料不符合规范要求 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │安装使用假冒伪劣防火阻燃材料 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │其他部位的装修材料不符合规范的要求（隐患描述） │是□│
│ │ │ │否□│
│ ├─┼───────────────────────────────────┼──┤
│ │耐│耐火等级不符合规范要求 │是□│
│ │火│ │否□│
│ │等├───────────────────────────────────┼──┤
│ │级│钢结构未做耐火保护或钢结构耐火保护不合格或损坏 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │其它（隐患描述） │是□│
│ │ │ │否□│
│ ├─┼───────────────────────────────────┼──┤
│ │设│在设有车间或者仓库的建筑物内，设置员工集体宿舍 │是□│
│ │置│ │否□│
│ │部├───────────────────────────────────┼──┤
│ │位│托儿所、幼儿园的儿童用房及儿童游乐厅等儿童活动场所设置在一、二级耐火等│是□│
│ │ │级建筑的四层及四层以上或地下、半地下建筑内 │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │托儿所、幼儿园的儿童用房及儿童游乐厅等儿童活动场所和医院、疗养院的住院│是□│
│ │ │部分设置在三级耐火等级建筑三层及三层以上或地下、半地下建筑内 │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │商店、学校、电影院、剧院、礼堂、食堂、菜市场设置在三级耐火等级建筑的二│是□│
│ │ │层以上 │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │学校、食堂、菜市场、托儿所、幼儿园、医院设置在四级耐火等级建筑的一层以│是□│
│ │ │上 │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │托儿所、幼儿园、游乐厅等儿童活动场所设置在高层建筑的三层以上 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │托儿所、幼儿园、游乐厅等儿童活动场所设置在高层建筑的地下层 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │歌舞娱乐放映游艺场所设置在地下二层及二层以下 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │歌舞娱乐放映游艺场所设置在袋形走道的两侧或尽端 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │地下商店的营业厅设置在地下三层及三层以下 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │在有爆炸危险的甲、乙类厂、库房内设置办公室、休息室 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├───────────────────────────────────┼──┤
│ │ │其它场所的设置部位不符合规范要求（隐患描述） │是□│
│ │ │ │否□│
├─┼─┴───────────────────────────────────┼──┤
│规│防火间距不足 │是□│
│划│ │否□│
│问├─────────────────────────────────────┼──┤
│题│违章搭建，占用防火间距 │是□│
│ │ │否□│
│ ├─────────────────────────────────────┼──┤
│ │消防车通道被堵塞或不符合要求 │是□│
│ │ │否□│
│ ├─────────────────────────────────────┼──┤
│ │生产、储存和装卸易燃易爆危险物品的工厂、仓库和专用车站、码头未设置在城市的│是□│
│ │边缘或者相对独立的安全地带 │否□│
│ ├─────────────────────────────────────┼──┤
│ │易燃易爆气体和液体的充装站、供应站、调压站，未设置在合理位置，不符合防火防│是□│
│ │爆要求 │否□│
│ ├─────────────────────────────────────┼──┤
│ │其它（隐患描述） │是□│
│ │ │否□│
├─┼───────────────────────┬─────────────┼──┤
│区│□“城中村” │耐火等级低 │是□│
│域│□成片毗连市场群 │ │否□│
│问│□集生产、销售、储存、居住为一体的“三合一”、├─────────────┼──┤
│题│“多合一”建筑群 │安全出口和疏散通道堵塞或不│是□│
│ │ │足 │否□│
│ │ ├─────────────┼──┤
│ │ │防火间距不足 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├─────────────┼──┤
│ │ │消防车通道不畅 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├─────────────┼──┤
│ │ │消防水源缺乏 │是□│
│ │ │ │否□│
│ │ ├─────────────┼──┤
│ │ │其它（隐患描述） │是□│
│ │ │ │否□│
├─┴───────────────────────┼─────────────┴──┤
│ 其他需要说明的情况 │ │
└─────────────────────────┴────────────────┘
