（二）外科手术时抗菌药的预防应用
1.外科手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。
2.外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药。
（1）清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药 ①手术范围大、时间长、污染机会增加；② 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；③ 异物植入手术；④高龄、或免疫缺陷者等高危人群。
（2）清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药。
（3）污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药。
术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。
3.外科预防用抗菌药的选择及给药方法：抗菌药的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防器官－腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本医院细菌耐药状况选用品种。如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药。选用的抗菌药必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。
给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～1小时内给药，或麻醉开始时给药（静脉给药可在术前0.5小时，肌注在术前0.5～1小时），使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（＞1500ml），可在手术中给予第2剂（使用长半衰期抗菌药者除外）。抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术，术前用药一剂即可。接受清洁－污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者，抗菌药使用时间应按治疗性应用而定。
手术时抗菌药的预防应用见表2，手术时预防用药方案参考表3，其中药物选用品种可依据各医院具体情况适当调整。
表2 外科手术分类及预防用药
┌───────┬──────────────────────┬─────────────┐
│ 手术种类 │ 手术特点 │ 预防用药 │
├───────┼──────────────────────┼─────────────┤
│清洁手术 │无损伤，无炎症，手术无破坏性，不涉及呼吸、消│一般不用，仅用于高危病人 │
│ │化、泌尿生殖道等与外界相通器官 │ │
├───────┼──────────────────────┼─────────────┤
│清洁-污染 │经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出,阑尾切除、经 │一般需要，尤其有危险因素者│
│ │口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，或微小│ │
│ │操作失误 │ │
├───────┼──────────────────────┼─────────────┤
│污染 │自胃肠道较大量溢出,新鲜创伤，感染入侵途径为 │需要 │
│ │尿路或胆道，或有重大操作失误 │ │
├───────┼──────────────────────┼─────────────┤
│严重污染-感染 │急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留，异物、粪│抗感染治疗 │
│ │便污染 │ │
└───────┴──────────────────────┴─────────────┘
表3 抗菌药在手术时的预防应用*
┌─────────────┬─────────────────────┬──────────────┐
│ 预防对象、手术 │ 预防方案 │ 备注 │
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│心血管手术 │ │ │
│心脏手术 │ │ │
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│假体或异物置入术 │头孢唑啉术前1giv，继1gq8h×1～2d，或头孢呋│ │
│腹主动脉重建术 │辛1.5g单剂，或1.5g，q12h iv×4次，在甲氧西│ │
│缺血性下肢截肢术 │林耐药金葡菌（MRSA）检出率高的医院也可用万│ │
│经腹股沟切口的下肢手术 │古霉素1g单剂静滴，但手术切口如涉及腹股沟者│ │
│安装永久性心脏起搏器 │，需加用头孢唑啉 │ │
├─────────────┼─────────────────────┼──────────────┤
│头和颈部手术 │ │头和颈部手术不经口咽部粘膜，│
│手术经口、咽部粘膜者 │头孢唑啉术前2giv单剂或克林霉素600mg～900mg│无污染者不需预防用药 │
│ │单剂，静滴+庆大霉素1.5mg/kg单剂，静滴 │ │
├─────────────┼─────────────────────┼──────────────┤
│胃、十二指肠手术包括经皮内│术前头孢唑啉1g静滴或头孢呋辛1.5g或头孢噻肟│胃、十二指肠手术高危患者：肥│
│镜胃造瘘术（限高危患者，见│1g静滴 │胖、梗阻、胃酸减少、胃肠动力│
│备注）胆道手术包括经腹腔镜│ │减缓 │
│胆囊切除（限高危患者，见备│ │胆道手术高危患者：>70岁、 │
│注） │ │急性胆囊炎、胆囊无功能、梗阻│
│ │ │性黄疸或胆总管结石 │
├─────────────┼─────────────────────┼──────────────┤
│结肠、直肠、阑尾手术 │术前成人头孢唑啉1giv+甲硝唑0.5～1g iv；&6 │也可选择第二代或第三代头孢菌│
│ │1538;β内酰胺类类过敏者克林素霉600mg～900m │素加甲硝唑 │
│ │g iv+庆大霉素1.5mg/kg静滴 │ │
│ │择期手术者 成人新霉素1g(或庆大霉素80mg～12│ │
│ │0mg)+甲硝唑0.5g～1g术前19h、18h、9h口服或 │ │
│ │新霉素1～2g(或庆大霉素120mg～160mg)+甲硝唑│ │
│ │2g术前13h、9h口服 │ │
├─────────────┼─────────────────────┼──────────────┤
│妇产科手术 │ │ │
├─────────────┼─────────────────────┼──────────────┤
│经阴道或经腹腔子宫 │术前30min头孢唑啉1～2g或头孢呋辛1.5g或头孢│ │
│切除术 │西丁1～2g静滴,手术时间长者手术过程中q4～8h│ │
│ │重复给药 │ │
├─────────────┼─────────────────────┼──────────────┤
│羊膜早破或产程异常 │夹住婴儿脐带后立即给予头孢唑啉1～2g静滴 │ │
│的剖宫产术 │ │ │
├─────────────┼─────────────────────┼──────────────┤
│人工流产 │妊娠初3个月仅高危患者青霉素G200万U iv或多 │高危人群包括：有盆腔炎病史、│
│ │西环素300mg po,妊娠4-6月头孢唑啉1g,iv │淋病或有多个性伴侣者 │
├─────────────┼─────────────────────┼──────────────┤
│骨关节手术 │ │ │
├─────────────┼─────────────────────┴──────────────┤
│髋或膝关节成形术 │术前头孢唑啉1～2g静滴或头孢呋辛1.5g静滴，对β内酰胺类抗生素过敏者 │
│ │术前万古霉素1.0g或去甲万古0.8g静滴或术前克林霉素600mg～900mg静滴, │
│ │术后不再用药,或重复以上剂量,在术后24h内停止预防用药，闭合性骨折内固定开 │
│ │放复位 头孢曲松2.0g静脉给药或肌注(单剂) │
├─────────────┼─────────────────────┬──────────────┤
│神经外科手术 │ │ │
├─────────────┼─────────────────────┼──────────────┤
│ 清洁手术无植入物,如 │术前头孢唑啉1.0g静滴 │ │
│开颅手术 │ │ │
├─────────────┼─────────────────────┼──────────────┤
│清洁－污染手术(经窦、鼻、 │MRSA发生率高的场所术前万古霉素1.0g或去甲万│ │
│口咽部手术) │古霉素0.8g静滴 │ │
│ ├─────────────────────┼──────────────┤
│ │成人术前克林霉素900mg静滴或成人术前头孢呋 │ │
│ │辛1.5g＋甲硝唑0.5g静滴 │ │
├─────────────┼─────────────────────┼──────────────┤
│泌尿外科手术 │ │ │
├─────────────┼─────────────────────┼──────────────┤
│ 术前有菌尿症者 │头孢唑啉1giv，q8h×3次，围手术期继以呋喃妥│抗菌药选用可参照细菌药敏结果│
│ │因口服，直至拔除导尿管，或×10d │加以更改 │
├─────────────┼─────────────────────┼──────────────┤
│ 经直肠前列腺活检 │术前12h环丙沙星500mg口服,第一剂量后12h重复│ │
│ │一次，在低危患者术前o.5～1h也可给予左氧氟 │ │
│ │沙星500mg │ │
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* 表中所列抗菌药均为成人剂量
三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中的应用
（一）肾功能减退患者抗菌药的应用
1. 基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下：
（1）尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。
（2）根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。
（3）根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。
2. 抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况（参见表4）。
（1）主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。
（2）主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。
（3）肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
表4 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
┌────────────────────────────────┬──────┐
│ 抗菌药物 │肾功能减退时│
│ │的应用 │
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│红霉素、阿奇霉│氨苄西林│头孢哌酮 │氨苄西林/舒巴 │氯霉素 │可应用，按原│
│素等大环内酯类│阿莫西林│头孢曲松 │坦 │两性霉素B │治疗量或略减│
│利福平 │哌拉西林│头孢哌酮/ │阿莫西林/克拉 │异烟肼 │量 │
│克林霉素 │美洛西林│舒巴坦 │维酸 │甲硝唑 │ │
│多西环素 │苯唑西林│ │替卡西林/克拉 │伊曲康唑口│ │
│ │ │ │维酸 │服液 │ │
│ │ │ │哌拉西林/三唑 │ │ │
│ │ │ │巴坦 │ │ │
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│青霉素 │头孢氨苄│头孢唑肟 │氧氟沙星 │磺胺甲噁唑│可应用，治疗│
│羧苄西林 │头孢拉定│头孢噻肟 │左氧氟沙星 │甲氧苄啶 │量需减少 │
│阿洛西林 │头孢呋辛│头孢吡肟 │加替沙星 │氟康唑 │ │
│头孢唑啉 │头孢西丁│氨曲南 │环丙沙星 │吡嗪酰胺 │ │
│头孢噻吩 │头孢他啶│亚胺培南/ │ │ │ │
│ │ │西司他丁 │ │ │ │
│ │ │美罗培南 │ │ │ │
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│庆大霉素 │万古霉素 │ │ │ │避免使用，确│
│妥布霉素 │去甲万古霉素 │ │ │ │有指征应用者│
│奈替米星 │替考拉宁 │ │ │ │调整给药方案│
│阿米卡星 │氟胞嘧啶 │ │ │ │* │
│卡那霉素 │伊曲康唑静脉注射│ │ │ │ │
│链霉素 │剂 │ │ │ │ │
├───────┼──────┬─┴─┼───────┼─────┼──────┤
│四环素 │呋喃妥因 │特比萘│ │ │不宜选用 │
│土霉素 │萘啶酸 │芬 │ │ │ │
└───────┴──────┴───┴───────┴─────┴──────┘
