注：1、项目类别是指根据《全国医疗服务价格项目规范（试行2001年版）》中四大类别的划分该项目所应归属的类别；2、项目编码指根据《规范》该项目所应归属的三级或四级分类编码，即前4位或前6位编码；3、说明栏目填写该项目在定价时需要特殊说明的相关事宜；4、申请立项理由栏目如填写不下时，可另附纸说明。
表二：
新增医疗服务价格项目成本构成测算表
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│一│ 卫生材料费 │ 型号 │ 产地 │ 计价单位 │ 单价 │每人次用量│ 每人次摊销金额 │
│ │ （含试剂） │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────┼───┼───┼───────┼────┼─────┼────────┤
│ │ 栏次 │ ⑴ │ ⑵ │ ⑶ │ ⑷ │ ⑸ │ ⑹=⑷×⑸ │
│ ├──────┼───┼───┼───────┼────┼─────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────┼───┼───┼───────┼────┼─────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────┼───┼───┼───────┼────┼─────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────┼───┼───┼───────┼────┼─────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────┼───┼───┼───────┼────┼─────┼────────┤
│ │ 小计 │ │ │ │ │ │ │
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│二│ 低值易耗品 │型号产│ │ 单位 │ 单价 │使用寿命│每人次用量│ 每人次摊销金额 │
│ │(非一次性用 │ 地 │ │ │ │ （次） │ │ │
│ │ 品) │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────┼───┼───┼───┼───┼────┼─────┼────────┤
│ │ 栏次 │ ⑴ │ ⑵ │ ⑶ │ ⑷ │ ⑸ │ ⑹ │ ⑺=⑷÷⑸×⑹ │
│ ├──────┼───┼───┼───┼───┼────┼─────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────┼───┼───┼───┼───┼────┼─────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────┼───┼───┼───┼───┼────┼─────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────┼───┼───┼───┼───┼────┼─────┼────────┤
│ │ 小计 │ │ │ │ │ │ │ │
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│三│ 水电消耗 │ │ │ │ 单位 │ 单价 │每人次用量│ 每人次摊销金额 │
│ ├──────┼───┼───┼───┼───┼────┼─────┼────────┤
│ │ 电 │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────┼───┼───┼───┼───┼────┼─────┼────────┤
│ │ 水 │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────┼───┼───┼───┼───┼────┼─────┼────────┤
│ │ 小计 │ │ │ │ │ │ │ │
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│四│ 工资 │ │ │ │操作小│每小时工│ 操作人数 │ 每人次摊销金额 │
│ │ │ │ │ │ 时 │ 资 │ │ │
│ ├──────┼───┼───┼───┼───┼────┼─────┼────────┤
│ │ 栏次 │ ⑴ │ ⑵ │ ⑶ │ ⑷ │ ⑸ │ ⑹ │ ⑺=⑷×⑸×⑹ │
│ ├──────┼───┼───┼───┼───┼────┼─────┼────────┤
│ │ 副高级以上 │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────┼───┼───┼───┼───┼────┼─────┼────────┤
│ │中级以下（含│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 中级） │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────┼───┼───┼───┼───┼────┼─────┼────────┤
│ │ 小计 │ │ │ │ │ │ │ │
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│五│ 设备折旧费 │ 型号 │ 产地 │ 单位 │ 单价 │使用寿命│人均占用时│ 每人次摊销金额 │
│ │ │ │ │ │ │（小时）│ 间 │ │
│ ├──────┼───┼───┼───┼───┼────┼─────┼────────┤
│ │ 栏次 │ ⑴ │ ⑵ │ ⑶ │ ⑷ │ ⑸ │ ⑹ │ ⑺=⑷÷⑸×⑹ │
│ ├──────┼───┼───┼───┼───┼────┼─────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────┼───┼───┼───┼───┼────┼─────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────┼───┼───┼───┼───┼────┼─────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────┼───┼───┼───┼───┼────┼─────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────┼───┼───┼───┼───┼────┼─────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────┼───┼───┼───┼───┼────┼─────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────┼───┼───┼───┴───┼────┼─────┼────────┤
│ │ 小计 │ │ │ │ │ │ │
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│六│ 设备维修费 │ 按第五项设备折旧费总和的20%计算 │ │
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│七│ 间接费用 │ 按第一至六项费用总和的5%计算 │ │
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│八│ 成本合计 │ 第一项至第七项费用之和 │ │
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│ 外省市价格 │ │建议价│ │
│ │ │ 格 │ │
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