注：入托、入园儿童应查验预防接种证；小学新生应查验预防接种证，以“＋”表示见证，“－”反之；根据预防接种证记录填写接种剂次。
附件4 上海市中学验证工作接种记录登记表
登记日期____年__月 学校名称_____________ 班级_____ 保健老师_____ 班主任____
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│ 姓名 │白百破│ 乙脑 │流脑疫│白百破│ 姓名 │白百破│ 乙脑 │流脑疫│白百破│
│ │疫苗第│ 疫苗 │ 苗 │疫苗第│ │疫苗第│ 疫苗 │ 苗 │疫苗第│
│ │ 一剂 │ │ │ 二剂 │ │ 一剂 │ │ │ 二剂 │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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注：初中、高中入学时应查验预防接种卡，以“＋”表示已接种，“－”未接种，做好记录。
附件5： 上海市验证工作检查汇总表
教育机构名称：___________ 保健老师姓名：_______ 联系电话：___________
自查日期：______年____月____日～____月____日 自查人姓名：___________
被查对象选择：1.托儿所新班；2.幼儿园新班；3.小学一年级；4.初中 （预备班）；5.高中一年级；6.新入学儿童；（单选，每种被查对象填1张表）
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│ 序号 │新入学│学生数│ 见证 │ 第1类疫苗接种人数 │
│ │班级名│ ├─┬─┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│ │ 称 │ │人│％│BCG │HBV │OPV │DPT │ MV │EBV │MAV │ DT │
│ │ │ │数│ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │卡介│乙肝│灰苗│白百│麻苗│乙脑│A群 │精白│
│ │ │ │ │ │ 苗 │ │ │ 破 │ │ │流脑│ 破 │
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│ 00 │新入学│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 儿童 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 01 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 02 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 03 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 04 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 05 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 06 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 07 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 08 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 09 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 10 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 11 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 12 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 合计 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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