重庆市烟花爆竹（常年）专营零售点申请表

　　受理单位：　　　　　　 区供销社　　　　　　　　经营期限：壹年

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│ 申请人姓名 │　　　　　　│　　　　 电话　　　　 │　　　　　　　　　│贴照片处　　│
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│　详细住址　│　　　　　　│　　　　 邮编　　　　 │　　　　　　　　　│　　　　　　│
├──────┼──────┴───────────┴─────────┤　　　　　　│
│　身份证号　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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│ 工商注册号 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│注册经营范围│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│门店地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│储存地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│专柜（）　　　　　　　　　　　　　　　│商店面积　　　　 （㎡）　　　　　　　　　　 │
│　　 专店（）　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│是否专室储存是（）否（）　　　　　　　│专用储存室面积　　　（㎡）　　　　　　　　　│
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│消防器材名称及数量　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│零售网点位置平面图：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│配送公司意见：是否保证配送 是（）否（ ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　配送公司（盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│区县供销社意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　 区县供销社（盖章）　　 年　月　日　　　　　　　　　　　　　　│
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