附件5：
产前诊断病情通知书
____________________医院
胎儿染色体异常病情通知书
兹有患者_________于_________年_________月_________日到_________医院做产前诊断。编号 _________。我院在现有技术支持下，分析其胎儿羊水细胞核型为：_________，并对其提出以下诊断意见：__________________，以供患者、患者家属以及有关医师参考。
根据我院专家对胎儿此种染色体异常的认识，认为此名胎儿出生后将可能终生罹患重度智力低下和先天畸形。
按照《
中华人民共和国母婴保健法》和《
产前诊断技术管理办法》的有关规定，我院有关专家于 年 月 日在本院将以上情况口头和书面告知孕妇的丈夫_________，建议夫妇双方理智商量后做出终止妊娠的最后决定。如果夫妇双方最终仍决定将患儿生下，此胎儿出生后造成的一切严重后果由夫妇双方承担，与我院无关。
患方签署本病情通知书表明医院已经尽到告知义务，患方已经充分享有知情选择的权利。本病情告知书一式两份，由本院和患方各保留一份。
患方代表：_________
与孕妇的亲属关系：_________ 谈话医师：_________
通知时间： 年 月 日 时 分
附件6：
产前诊断妊娠结局知情同意书
___________________________医院
产前诊断妊娠结局知情同意书
__________________医院接受__________________(孕妇、丈夫、家属)委托为其所孕胎儿进行产前诊断。现您所孕的胎儿经过相应的(实验室检查、B超)提示有__________________，经 (羊水染色体、基因诊断、B超、MRI)检查提示_____________(包括化验室编号)。经过产前诊断专家组会诊，诊断胎儿为__________________。
按照《
中华人民共和国母婴保健法》、《
中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《
产前诊断技术管理办法》、《
云南省母婴保健条例》、《云南省产前诊断技术管理办法实施细则》等法律法规，对于：①胎儿患严重遗传性疾病的，②胎儿有严重缺陷的，③因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的孕妇，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见。您符合上述第_________种情况，建议终止本次妊娠，争取将来在医师的指导下生育健康的孩子。
现您已知情所孕胎儿的具体情况。建议妊娠夫妇理智商量后做出是否终止妊娠的最后决定。如果夫妇最终决定将胎儿生下，此胎儿出生后可能终生罹患先天畸形、智力低下和生长发育障碍，由此所造成的一切后果由您夫妇共同承担，我院不承担任何责任。
如果您接受医师建议，同意在我院终止妊娠，医师根据妊娠情况，建议您选择早孕人工流产或者中孕期引产。但我院必须声明，医师按照操作规程实施手术，手术过程中仍有较小的可能性出现手术意外，以及手术后造成继发性不孕等并发症的可能性。您签署本知情同意书就表明医师已尽到告知义务，您已经享有充分知情选择的权利。
现在我_________(夫妇、亲属)经医生告知，已对所孕胎儿出生后可能出现先天畸形、智力低下_________(知情／不知情)，经夫妇及家庭商议，决定_________(继续妊娠／终止妊娠)。且由此产生的后果自负，包括人工流产、引产可能带来的危害等。
本病情告知书一式两份，由本院和患方各保留一份。
谈话医师：__________________
__________________医院
20 年 月 日 时 分
附件7：
基因诊断申请单
__________________医院基因诊断申请单
患者姓名： 性别：男、女 出生年月： 标本编号：
民族： 籍贯： 标本类型：外周血、羊水、其他组织
临床诊断： 送检科室：
现病史：
相关化验及影像检查结果：
家系情况：
婚姻及子女情况：
送检医师： 送检日期： 年 月 日
附件8：
云南省产前诊断转诊、会诊申请单
产前诊断转诊单
兹有我院__________________，因有一名孕妇_________(姓名)_________岁(年龄)，家住__________________(住址)，联系电话__________________。因 __________________需要转诊到__________________就诊。患者病史摘要如下：
_______________________________________________________________(包括前次妊娠情况、结局、现有孩子的病情诊断、本次妊娠以及产筛情况等)。
因我院条件有限，特此转诊到__________________(产前诊断中心)进行产前诊断。
此致
经治医师：__________________
转诊单位：__________________
________年________月______日
附件9：
云南省医疗保健机构开展产前诊断技术登记表
编号：
云南省医疗保健机构开展产前诊断技术登记表
机构名称__________________(章)
医疗机构代码_________________
法定代表人___________________
登记 日 期 年 月 日
云南省卫生厅
(一)开展产前诊断技术服务的医疗保健机构基本情况
┌──────────┬───────────────────────────────────┐
│ 医疗机构名称 │ │
├──────────┼───────────────────────────────────┤
│ 机构地址 │ │
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│ 联系电话 │ │ 邮政编码 │ │
├──────────┼─────────────┼──────────┼──────────┤
│ 所有制形式 │ │ 机构评审等级 │ │
├──────────┼─────────────┼──────────┼──────────┤
│ 隶属关系 │ │ 服务对象 │ │
├──────────┼─────────────┼──────────┼──────────┤
│ 服务方式 │ │ 总床位数 │ │
├──────────┼─────────────┴──────────┴──────────┤
│ 主管单位名称 │ │
├─────┬──┬─┴───┬───┬─────┬────┬──┬────┬───┬────┤
│ 法 │姓名│ │ 性别│ │ 主 │姓名│ │性别 │ │
│ ├──┼─────┴───┴─────┤ ├──┼────┴───┴────┤
│ 定 │出生│ │ 要 │出生│ │
│ 代 │日期│ │ 负 │日期│ │
│ ├──┼─────┬───┬─────┤ ├──┼────┬───┬────┤
│ 表 │职务│ │ 职称│ │ 责 │职务│ │ 职称│ │
│ ├──┼─────┼───┼─────┤ ├──┼────┼───┼────┤
│ │ │ │ │ │ 人 │ │ │ 专业│ │
│ 人 │学历│ │ 专业 │ │ │学历│ │ │ │
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│ 开展产前│ │
│ 诊断技术│ │
│ 项目和年│ │
│ 限 │ │
├─────┼────────────────────────────────────────┤
│ 地县卫生│ │
│ 局意见 │ │
└─────┴────────────────────────────────────────┘
