本协议一式一份，双方签署后由______________医院保存于产前诊断病例登记卡中。
　　申请人签名：　　孕　　妇：　　家　　属：　　谈话医师：
　　时　　间：　　年　月　　日　　时　分


患者姓名___________性别___________年龄________岁　送检科室：_________住院号_________
临床诊断____________________________________________
联系电话__________________________家庭住址_______________________
取材方法：1．羊膜腔穿刺术　　　　2．绒毛取材　　3．脐静脉穿刺
检查目的：1．胎儿染色体检查　　　2．基因诊断　　3．其他
术中及术后可能发生的并发症：　　
　　1．羊水栓塞可能；
　　2．流产；
　　3．术后感染；
　　4．胎盘血肿；
　　5．羊水污染、血染等因素导致羊水细胞培养失败，不能获得染色体检查结果；
　　6．检出染色体正常的胎儿，不能排除其带有染色体病以外的异常(如畸形、脑瘫等)；
　　7．其他情况：_________________________________________。
提请孕妇及家属注意：
　　医生有责任告知孕妇家属此项检查的名称、方法、目的、必要性和风险性，孕妇及家属在充分了解此项检查的名称、方法、目的、必要性和风险性的前提下，有权决定是否接受此项检查。
　　孕妇及家属对以上检查名称、方法、目的、必要性和风险性已经知情；自愿接受产前诊断并承担上述手术风险，签字如下：
　　孕妇(或)家属签字___________________与孕妇的关系：______________________
　　谈话医师：_____________谈话时间：_____年______月______日_______时_____分


　　羊膜腔穿刺术前请详细阅读“知情同意书”。如有疑问请找遗传诊断中心门诊医生咨询，门诊时间为每周_________________________。
　　羊膜腔穿刺术预约时间：　　年　　月　　日　　时，请提前一小时来院休息等候，并请有家属陪同前来手术。
　　1、术前三天禁止同房；术前一天请沐浴；术前10分钟请排尽小便。
　　2、若术前3～7天有感冒、发热、皮肤感染等异常，请在术前登记时告知医生。
　　3、如有过敏史、特殊疾病史和其他需要说明的情况，请在术前登记时告知医生。
　　4、术后至少静坐休息2小时后，方可乘车回家；外地病人当晚最好在本市住宿。
　　5、后24小时内不沐浴，不做体力劳动，尽量少活动。
　　6、术后半个月禁止同房。
　　7、术后如有腹痛、腹胀，阴道流水、流血，发热等症状，请速到医院妇产科就诊。
　　8、术后30天若需电话查询检查结果，联系电话：_______________；如果羊水细胞培养失败，术后20天本中心会电话通知病人。
　　9、因羊水细胞培养失败而无染色体结果，病人需要并接受重做羊水穿刺及染色体检查者，需要重付羊水穿刺费和细胞培养费，但不再收取染色体图文分析费。
　　10、如患者因故不能如期前来手术，请在预约时间前两天电话通知医院，以免浪费资源。
　　本注意事项一式两份，孕妇收阅一份，本中心留存一份。

　　孕妇签名：
　　年　　月　　日　　时　　分

　　附件4：

　　(一)胎儿染色体产前诊断报告单

　　　　　　　　　　　　　　　　　 常规，生化、血清　　　　　　　　　　　　 ┊
　医院　检查报告单　材料......组别　　培养，接种　　 送检日期时刻...........┊病人姓名................
─────────────────┬────────────────────┊
病人姓名.........　科别...........│　　　 (粘贴时请露出上横格)　　　　　　 ┊
住院号............................│检验结果　　　　　　　　检验编号：　　　┊病人姓名................
年龄...................　男、女　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┊
病舍病床号....................... │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┊
─────────────────┤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┊
临床诊断：　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┊病舍床号.................
　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┊
─────────────┬───┤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┊
　　　　　　　　　　　　　│注意：│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┊病舍床号.................
检验目的：　　　　　　　　│检验目│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┊
　　　　　　　　　　　　　│的一项│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┊
　　　　　　　　　　　　　│务必详│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┊
　　　　　　　　　　　　　│填，不│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┊
送检医师签名：............│可只写│收到　　　　　　　　 报告　　　　　　　 ┊
　　　　　　　　　　　　　│常规　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┊
附注：....................│　　　│日期..........日期.......送检者.........┊

　　(二)胎儿单基因遗传病产前诊断报告单


　　编号：　 　　　　　　　　　　　　　 登记日期：
　　______________________________________________________________
　　姓名：　　　 年龄：　　　岁　　　　性别：　　　　 民族：
　　标本：　　　　　　　 送检医师：　　　　　　　 送检科室：
　　______________________________________________________________
　　申请检测理由：


　　______________________________________________________________
　　先证者临床诊断：
　　其他实验室检查结果：

　　家系情况(注明被检者与先证者的关系)：


　　______________________________________________________________
　　基因检测目的：
　　基因检测方法及其技术指标：



　　______________________________________________________________
　　基因检测步骤：


　　______________________________________________________________
　　基因检测结果：


　　______________________________________________________________
　　结论：(1、分析漏诊、误诊的可能性；2、阶段性诊断结果不下结论)

　　1、

　　2、


　　______________________________________________________________
　　建议：

　　______________________________________________________________
　　报告人：　　　　　　　　　审核人：　　　　　　　报告日期：
　　(三)胎儿宫内感染产前诊断报告单

　　　　　　　　　TORCH检查收费单　　　　┊　　　　　　　　　　　　　　　　 医院遗传诊断中心TORCH检查报告单　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┊　---------------------------------------------------------------------------------------------- │
　患者姓名：.............................┊ 患者姓名..........科别........... │　　检测结果：　送检日期 [20　年　月　日]　　标本编号 [T]　 │
　住院号：...............................┊ 住院号........................... │　┌───┬──────────────┬──┬──┬───┤
　病舍病床号：...........................┊ 年龄..............性别：[男、女]　│　│ 编号 │　　　　检测项目　　　　　　│结果│OD值│ S/CO │
　标本类型：[空腹血]　　　　　　　　　　 ┊ 病舍病床号....................... │　├───┼──────────────┼──┼──┼───┤
　检测项目：请打“√”选择。　　　　　　 ┊ 临床诊断......................... │　│1　　 │弓形体抗体(TG－IgM)　　　　 │　　│　　│　　　│
　弓形体抗体□IgM、□IgG　　　　　　　　 ┊ ................................. │　├───┼──────────────┼──┼──┼───┤
　风疹病毒抗体□IgM、□IgG　　　　　　　 ┊ ................................. │　│2　　 │风疹病毒抗体(RV－IgM)　　　 │　　│　　│　　　│
　巨细胞病毒抗体□IgM、□IgG　　　　　　 ┊ ................................. │　├───┼──────────────┼──┼──┼───┤
　单纯疱疹病毒Ⅰ型抗体　　　　　　　　　 ┊ 检验目的........................　│　│3　　 │巨细胞病毒抗体(CMV－IgM)　　│　　│　　│　　　│
　□IgM、□IgG　　　　　　　　　　　　　 ┊　　[(请医师在编号栏打“√”)]　　 │　├───┼──────────────┼──┼──┼───┤
　单纯疱疹病毒Ⅱ型抗体　　　　　　　　　 ┊ 送检医师签名..................... │　│4　　 │单纯疱疹病毒I型抗体　　　　 │　　│　　│　　　│
　□IgM、□IgG　　　　　　　　　　　　　 ┊　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　│　　　│(HSVⅠ－IgM)　　　　　　　　│　　│　　│　　　│
　检查费合计：￥.......................元┊　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　├───┼──────────────┼──┼──┼───┤
　经手人签章：...........................┊ 附注：①S／CO比值为标本实测OD值　 │　│5　　 │单纯疱疹病毒Ⅱ型抗体　　　　│　　│　　│　　　│
　日期：20.........年.......月.........日┊　　　与Cut-off OD值的比值，一般以 │　│　　　│(HSVⅡ－IgM)　　　　　　　　│　　│　　│　　　│
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┊　　　S／CO＞1．1为阳性；　　　　　│　├───┼──────────────┼──┼──┼───┤
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┊　　　②阴性标本不报告S／CO比值和　│　│6　　 │弓形体抗体(TG－IgG)　　　　 │　　│　　│　　　│
　门诊患者请到___________________________┊　　　OD值。　　　　　　　　　　　 │　├───┼──────────────┼──┼──┼───┤
　抽取空腹血。　　　　　　　　　　　　　 ┊　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　│7　　 │风疹病毒抗体(RV－IgG)　　　 │　　│　　│　　　│
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┊　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　├───┼──────────────┼──┼──┼───┤
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┊ 报告日期：　　　　　　　　　　　　│　│8　　 │巨细胞病毒抗体(CMV－IgG)　　│　　│　　│　　　│
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┊　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　├───┼──────────────┼──┼──┼───┤
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┊　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　│9　　 │单纯疱疹病毒Ⅰ型抗体　　　　│　　│　　│　　　│
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┊　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　│　　　│(HSVⅠ－IgG)　　　　　　　　│　　│　　│　　　│
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┊　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　├───┼──────────────┼──┼──┼───┤
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┊　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　│10　　│单纯疱疹病毒Ⅱ型抗体　　　　│　　│　　│　　　│
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┊　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　│　　　│(HSVⅡ—IgG)　　　　　　　　│　　│　　│　　　│
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┊　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　└───┴──────────────┴──┴──┴───┤
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┊　　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　检验者：_____________审核人：_______________　　│

第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] 页 共[9]页