1.十二格表法

　　病历分析采用WHO推荐的十二格表法。从个人、家庭及居民团体，医疗保健系统，社会其他相关部门三个环节的知识技能、态度、资源、管理系统等四个方面，全面分析每例孕产妇死亡发生过程中存在的各种问题，并找出其中的主要问题。

　　三个环节、四个方面具体指：

　　（1）个人、家庭及居民团体，为非正式的保健系统。

　　①知识技能：指个人、家庭及居民团体由于知识水平低或缺乏相应的信息，不了解或不知道哪些行为属于健康行为，不能认识所存在的健康问题，或当发现健康问题时不知道应该如何寻求帮助。如，不了解产前检查、住院分娩的重要性，不能正确认识危险症状，或不知道如何正确选择就医地点，不了解村卫生室、乡卫生院、县医院的具体功能，导致选择分娩地点或发生危险症状时错误选择就医地点而延误抢救。

　　②态度：指个人、家庭及居民团体对围产保健、住院分娩有一定认识，但是由于担心受到歧视或惩罚，或家庭对孕妇生命健康和安全没有引起足够的重视，不愿意到医院就诊。

　　③资源：由于缺乏经济支持、家属陪伴或相应的交通工具而延误就诊。

　　④管理系统：由于个人原因（知识技能、态度）导致孕产妇本人的个人信息资料如医院就诊记录等丢失或不完整。

　　（2）医疗保健系统：即正式的有组织的医疗保健机构。

　　医疗保健系统包括各级各类医疗保健机构及其专业人员，基层妇幼人员。在评审过程中，如果孕产妇就诊抢救经过涉及到多家医疗保健机构，所有涉及的医疗保健机构均要填写孕产妇死亡调查表，并注明医疗机构名称及级别。

　　①知识技能：对孕产期不同时期的相关知识技能缺乏。表现为医疗、保健人员不能识别、或不会处理某一健康问题，或选派了不适当人员去处理某一健康问题。

　　②态度：表现为相关人员缺乏责任心或应有的工作热情，延误治疗，或由于经济利益等原因不愿意转到上级医疗保健系统。

　　③资源：就诊过程中，由于相关科室（血库、检验科、麻醉科等）人员缺乏、缺乏相应的抢救设备或药品而延误治疗。

　　④管理系统：医疗保健系统没有相关的管理制度，或相关政策落实不到位（如合作医疗等政策）。如医疗保健机构内某些制度不完善，各相关科室的配合不协调，并由此产生的问题。

　　（3）社会其他相关部门：包括财政、民政、计生、妇联、交通、通讯、教育等相关部门以及政府决策机构。

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