注：专家推荐意见由省安监局组织的专家审查填写。

　　附件4：

　　申报单位：（盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　 申报时间：　　 年　 月　 日

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│培训班名称│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 申报单位 │　　　单位名称　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　├─────┬────┴────┬──────┬───────────────┤
│　　　　　│　联系人　│　　　　　　　　　│ 联系电话　 │　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 培训单位 │ 单位名称 │　　　　　　　　　　　　　　　　│　 资质证书号　　 │　　　　　│
│　　　　　├─────┼─────────┬──────┼─────────┴─────┤
│　　　　　│　联系人　│　　　　　　　　　│ 联系电话　 │　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 开班时间 │　　　　　│　　 考试时间　　 │　　　　　　│上课地点│　　　　　　　　　　│
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│ 选用教材 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 学员人数 │　　　　　│　　 学员名册　　 │作为附件随报│收费情况│　　　　　　　　　　│
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│　　　　　│　 培训　 │　　 培训教员　　 │ 担任课程　 │　　　课时安排（学时）　　　　│
│　　　　　│ 教员姓名 │　　 证书号码　　 │　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　├─────┼─────────┼──────┼───────────────┤
│　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　任　　├─────┼─────────┼──────┼───────────────┤
│　　课　　│　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　教　　├─────┼─────────┼──────┼───────────────┤
│　　员　　│　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　课　　├─────┼─────────┼──────┼───────────────┤
│　　程　　│　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　及　　├─────┼─────────┼──────┼───────────────┤
│　　课　　│　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　时　　├─────┼─────────┼──────┼───────────────┤
│　　安　　│　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　排　　├─────┼─────────┼──────┼───────────────┤
│　　情　　│　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　况　　├─────┼─────────┼──────┼───────────────┤
│　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　安监局　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 审查意见 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　附件5：

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│培训单位　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│（盖章）　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　联系人　│　　　　　　　　　　　　│ 联系电话 │　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 培训工种 │　　　　　　　　　　　　│ 学员人数 │　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 培训地点 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 考核地点 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 办班时间 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 考试日期 │理论：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│实操：　　　　　　　│
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│安监局备案审查意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　注：1、本表一式两份，由培训机构填写并分别报送发证机关和受委托的考核机构。
　　2、报送本表应同时附上《课程安排表》和《学员名单》（见附表（1）、附表（2））。

　　附表（1）：课程安排表

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│　授课时间　│　　 教学内容　　 │ 学时 │　 姓名　 │　　 职 称　　　│ 资格证号 │
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