备注：一式三份，用人单位和鉴定对象各执一份，职业病诊断鉴定办公室存档一份。
附表17
受理编号：
送 达 回 执
受送达人：
送达机构：
送达文书名称及文号：
送达地点：
收件人（签名）： 身份证号： 送达人（签名）：
年 月 日 年 月 日
首次职业病诊断鉴定的特别提示：本诊断鉴定书一式三份，用人单位和鉴定对象各执一份，鉴定机构存档一份；如对本鉴定结果有异议，可在收到本鉴定书之日起15日内向省卫生厅申请再鉴定。
备注：
邮寄送达：
寄件人：
年 月 日
备注：一式一份，由职业病诊断鉴定办公室存档
附表18
受理编号：
职业病诊断鉴定资料袋（样例）
┌───────────┬────────────────────────────┐
│ 鉴定对象 │ │
│ 姓 名 │ │
├───────────┼────────────────────────────┤
│ 用人 │ │
│ 单位 │ │
├───────────┼────────────────────────────┤
│ │ │
│ 鉴定 │ │
│ 结论 │ │
├───────────┼────────────────────────────┤
│ │ │
│ 鉴定 │ │
│ 时间 │ │
├───────────┼────────────────────────────┤
│ 归档 │ │
│ 日期 │ │
├───────────┼────────────────────────────┤
│ 建档 │ │
│ 单位 │ │
└───────────┴────────────────────────────┘
附表19
年度职业病鉴定结果汇总表
填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日
┌───┬──┬──┬───────────────┬───────────────┐
│申请人│接收│受理│ 诊断鉴定人数 │ 鉴定改变原结论数 │
│ │ 数 │ 数 ├──┬───┬──────┬─┼──┬───┬──────┬─┤
│ │ │ │尘肺│职业中│物理因素职业│其│尘肺│职业中│物理因素职业│其│
│ │ │ │ 病 │ 毒 │ 病 │他│ 病 │ 毒 │ 病 │他│
├───┼──┼──┼──┼───┼──────┼─┼──┼───┼──────┼─┤
│用人单│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 位 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──┼──┼──┼───┼──────┼─┼──┼───┼──────┼─┤
│劳动者│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──┼──┼──┼───┼──────┼─┼──┼───┼──────┼─┤
│ 总计 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴──┴──┴──┴───┴──────┴─┴──┴───┴──────┴─┘
备注：统计年度为上年10月1日至本年9月30日）
附表20
年度职业病鉴定结论明细表
填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日
┌─┬─┬─┬─┬──┬──┬─┬──────────┬──────────┬──────────┐
│序│姓│性│年│接害│毒物│单│ 原诊断结论 │ 首次鉴定结论 │ 再鉴定结论 │
│号│名│别│龄│工龄│名称│位├───┬───┬──┼───┬───┬──┼───┬───┬──┤
│ │ │ │ │ │ │ │原诊断│诊断书│诊断│市鉴定│鉴定书│是否│省鉴定│鉴定书│是否│
│ │ │ │ │ │ │ │ 结论 │ 编号 │机构│ 结论 │ 编号 │一致│ 结论 │ 编号 │一致│
├─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┤
│3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┤
│4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┤
│5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┤
│6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┤
│7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┤
│8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┤
│9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┤
│10│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┤
│11│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┤
│12│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼──┼──┼─┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼──┤
│13│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴──┴──┴─┴───┴───┴──┴───┴───┴──┴───┴───┴──┘
