备注：一式一份，由职业病诊断鉴定办公室存档。
附表4
申请编号：
职业病诊断鉴定申请接收回执
：
你于 年 月 日向我办提出职业病诊断鉴定申请，并已提供以下打“√”的材料：
（一）职业病诊断鉴定申请表 份；
（二）职业病诊断证明书 份；
（三）首次职业病诊断鉴定书 份；
（四）职业史 份；
（五）职业健康监护档案复印件 份；
（六）职业健康检查结果 份；
（七）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料 份；
（八）劳动关系证明材料 份；
（九）既往史 份；
（十）劳动者身份证复印件 份；
（十一）其他有关材料 份。
我办将于10日内对您所提供的材料进行书面审核。请在 年 月 日后一周内，来我单位办理有关手续。
联系方式：单位名称： 地址： 邮编：
联系部门： 电话：
申请人或经办人（签名）：
年 月 日
职业病诊断鉴定办公室
（盖章）
年 月 日
_______________________________________________________________________________________________
备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断鉴定办公室存档。
附表5
申请编号：
职业病诊断鉴定申请材料补正通知书
（当事人）
：
你（单位）于 年 月 日向我办公室提出职业病诊断鉴定申请，根据有关规定，你（单位）须补充以下“√”的材料，补充材料请于15日内提交，不能提交的请给予书面说明，逾期不提交，责任自负。
（一）职业病诊断鉴定申请表；
（二）职业病诊断证明书；
（三）首次职业病诊断鉴定书；
（四）职业史；
（五）职业健康监护档案复印件；
（六）职业健康检查结果；
（七）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料；
（八）劳动关系证明材料；
（九）既往史；
（十）劳动者身份证复印件；
（十一）其他有关材料。
职业病诊断鉴定费用人民币 元整（￥ 元），在15日内缴纳，并办理职业病诊断鉴定受理手续。
联系方式：单位名称： 地址： 邮编：
联系部门： 电话：
特此通知。
职业病诊断鉴定办公室
（盖章）
年 月 日
_________________________________________________________________________________________________
备注：一式三份，当事人各执一份，一份由职业病诊断鉴定办公室存档。
附表6
申请编号：
受理编号：
职业病诊断鉴定受理通知书
：
你于 年 月 日向我办申请对 进行职业病诊断鉴定，并提交有关申请材料，经审核，符合受理条件，我办同意受理你的职业病诊断鉴定申请。
特此通知。
职业病诊断鉴定办公室
（盖章）
年 月 日
_________________________________________________________________________________________________
备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断鉴定办公室存档。
附表7
申请编号：
职业病诊断鉴定不予受理通知书
：
你于 年 月 日向我办提出职业病诊断鉴定申请，经审核，不予受理。
不予受理的理由： 1、超过职业病诊断鉴定申请期限。
2、不属于本机构职业病诊断鉴定权限范围。
3、其他： 。
特此通知。
职业病诊断鉴定办公室
（盖章）
年 月 日
_________________________________________________________________________________________________
备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断鉴定办公室存档。
附表8
受理编号：
职业病诊断鉴定材料核实
和职业病诊断鉴定专家抽取事宜通知书
：
你（单位）于 年 月 日向我办提出的职业病诊断鉴定申请，我办
已受理你（单位）的职业病诊断鉴定申请。为显示公平、公正、公开原则，经研究决定于 年 月 日 时组织当事人双方对所提交的职业病诊断鉴定材料进行核实，并抽取职业病诊断鉴定专家名单。地点： ，联系人： ，联系电话： 。请你（单位）务必准时出席。
如申请人未在规定时间出席的，视为放弃鉴定；当事人另一方未在规定时间出席的，职业病诊断鉴定办公室可缺席审理。
特此通知。
职业病诊断鉴定办公室
（盖章）
年 月 日
_________________________________________________________________________________________________
备注：一式三份，当事人各执一份，一份由职业病诊断鉴定办公室存档。
附表9
受理编号：
职业病诊断鉴定材料核实结果记录单
年 月 日在职业病诊断鉴定办公室主持下，双方当事人对所提交的职业病诊断鉴定材料进行核实，结果如下：
