附表3
编号：
疑似职业病告知书
年 月 日经我机构职业健康检查，检查结论： 用人单位（名称）： 劳动者（姓名）为疑似职业病。
你单位应在 年 月 日前依法申请职业病诊断。在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间，不得解除或者终止与其订立的劳动合同，并承担疑似职业病病人的诊断、医学观察期间的费用。
劳动者也可依法要求用人单位申请职业病诊断，或自行申请职业病诊断。
可受理职业病诊断申请的机构：用人单位所在地或者劳动者居住地依法取得职业病诊断资质的医疗卫生机构（包括用人单位所在地或本人居住地的本县（区）、本县所在市和省的任何职业病诊断机构）。
特此告知。
职业健康检查机构
（盖章）
年 月 日
1、签收人：用人单位、劳动者或代理人（签名）：______ 身份证号：________。
年 月 日
2、邮寄送达： 。
___________________________________________________________________________________________________
备注：一式三份，一份劳动者，一份用人单位，一份体检机构存档
附表4
编号：
疑似职业病报告单
┌──────┬─────────────────────────────────┐
│ 患 者 │姓名： 性别： 出生年月： │
│ │住址： │
│ │ 联系电话： │
├──────┼─────────────────────────────────┤
│ 用人 │用人单位名称： 负责人： │
│ 单位 │地址： │
│ │ 联系电话： │
├──────┼─────────────────────────────────┤
│ 发病 │疑似职业病名称： │
│ 情况 │ 发病时间： │
│ │首诊（或体检）时间： │
├──────┼─────────────────────────────────┤
│ 医学 │ │
│ 处理 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├──────┴─────────────────────────────────┤
│若劳动者疑患急性职业病，应记录电话报告及转诊情况： │
│电话报告卫生行政部门名称： 联系电话： │
│电话报告时间： 年 月 日 时 分 报告人（签名）： │
│转诊医院名称： │
│ 联系电话： │
│转诊日期： 年 月 日 │
│ 经办医师（签名）： │
└────────────────────────────────────────┘
报告单位（盖章）： 单位负责人：
报告人： 报告日期：_____年____月 ____日
备注：一式二份，一份报卫生行政部门，一份报告单位存档。
附表5
职业健康检查报告书制作规范
一、职业健康检查报告书文本格式
（一）封页
