记录人（签名）： 年 月 日
受理编号：
职业病诊断鉴定过程记录
共 页 第 页
┌──────┬───────┬─────┬─────────────────────┐
│ 鉴定对象 │ │ 用 人 │ │
│ 姓名 │ │ 单 位 │ │
├──────┴───────┴─────┴─────────────────────┤
│鉴定委员会专家意见： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│鉴定委员会专家（签名）： 年 月 日 │
│ │
└──────────────────────────────────────────┘
记录人（签名）： 年 月 日
受理编号：
职业病诊断鉴定过程记录
共 页 第 页
┌──────┬───────┬─────┬─────────────────────┐
│ 鉴定对象 │ │ 用 人 │ │
│ 姓名 │ │ 单 位 │ │
├──────┴───────┴─────┴─────────────────────┤
│ │
│表决情况： │
│ │
├──────────────────────────────────────────┤
│ │
│鉴定结论： │
│ │
│ │
├──────────────────────────────────────────┤
│ │
│鉴定委员会专家（签名）： │
│ │
│ │
│年 月 日 │
├──────────────────────────────────────────┤
│ │
│备 注： │
└──────────────────────────────────────────┘
记录人（签名）： 年 月 日
附表14
受理编号：
职业病诊断鉴定当事人陈述与申辩记录
共 页 第 页
当事人姓名： 身份证号：
工作单位： 电话：
陈述与申辩地点：
陈述与申辩时间：
陈述与申辩内容：____________
_____________________ ________________________________
_____________________ __________________________________
_____________________ __________________________________
_____________________ __________________________________
_____________________ __________________________________
_____________________ __________________________________
_____________________ __________________________________
_____________________ __________________________________
当事人（签名）： 记录人（签名）：
年 月 日 年 月 日
附表15
受理编号：
职业病诊断鉴定书审核表
┌─────┬────────┬──────┬───────────────────┐
│ 鉴定 │ │ 鉴定书 │ │
│ 对象 │ │ 编 号 │ │
├─────┼────────┴──────┴───────────────────┤
│用 人│ │
│单 │ │
│ 位 │ │
├─────┼───────────────────────────────────┤
│鉴 定│ │
│结 论│ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├─────┼───────────────────────────────────┤
│ 审 │ │
│ 核 │ │
│ 意 │ │
│ 见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 鉴定委员会主任委员（签名）： │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
└─────┴───────────────────────────────────┘
附表16
受理编号：
职业病诊断鉴定书
浙（市）卫职鉴字（年度） 号
┌────────────────────────────────────────┐
│姓名： 性别： 出生年月： 年 月日身份证号码： │
├────────────────────────────────────────┤
│工作单位： │
├────────────────────────────────────────┤
│申请鉴定主要理由： │
│ │
├────────────────────────────────────────┤
│职业接触史： │
│ │
│ │
├────────────────────────────────────────┤
│临床表现： │
│ │
│ │
├────────────────────────────────────────┤
│实验室检查结果： │
│ │
│ │
├────────────────────────────────────────┤
│综合分析： │
│ │
│ │
│ │
├────────────────────────────────────────┤
│鉴定意见： │
│ │
│ │
├───────────────────┬────────────────────┤
│鉴定专家（签名）： │ │
│年 月 日 │职业病诊断鉴定委员会（公章） │
│ │年 月 日 │
└───────────────────┴────────────────────┘
备注：一式三份，用人单位和鉴定对象各执一份，职业病诊断鉴定办公室存档一份。
附表17
受理编号：
送 达 回 执
受送达人：
送达机构：
送达文书名称及文号：
送达地点：
收件人（签名）： 身份证号： 送达人（签名）：
年 月 日 年 月 日
首次职业病诊断鉴定的特别提示：本诊断鉴定书一式三份，用人单位和鉴定对象各执一份，鉴定机构存档一份；如对本鉴定结果有异议，可在收到本鉴定书之日起15日内向省卫生厅申请再鉴定。
备注：
邮寄送达：
寄件人：
年 月 日
备注：一式一份，由职业病诊断鉴定办公室存档
附表18
受理编号：
职业病诊断鉴定资料袋（样例）
┌───────────┬────────────────────────────┐
│ 鉴定对象 │ │
│ 姓 名 │ │
├───────────┼────────────────────────────┤
│ 用人 │ │
│ 单位 │ │
├───────────┼────────────────────────────┤
│ │ │
│ 鉴定 │ │
│ 结论 │ │
├───────────┼────────────────────────────┤
│ │ │
│ 鉴定 │ │
│ 时间 │ │
├───────────┼────────────────────────────┤
│ 归档 │ │
│ 日期 │ │
├───────────┼────────────────────────────┤
│ 建档 │ │
│ 单位 │ │
└───────────┴────────────────────────────┘
附表19
年度职业病鉴定结果汇总表
填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日
┌───┬──┬──┬───────────────┬───────────────┐
│申请人│接收│受理│ 诊断鉴定人数 │ 鉴定改变原结论数 │
│ │ 数 │ 数 ├──┬───┬──────┬─┼──┬───┬──────┬─┤
│ │ │ │尘肺│职业中│物理因素职业│其│尘肺│职业中│物理因素职业│其│
│ │ │ │ 病 │ 毒 │ 病 │他│ 病 │ 毒 │ 病 │他│
├───┼──┼──┼──┼───┼──────┼─┼──┼───┼──────┼─┤
│用人单│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 位 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──┼──┼──┼───┼──────┼─┼──┼───┼──────┼─┤
│劳动者│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──┼──┼──┼───┼──────┼─┼──┼───┼──────┼─┤
│ 总计 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴──┴──┴──┴───┴──────┴─┴──┴───┴──────┴─┘
