备注：一式一份，由职业病诊断鉴定办公室存档。
附表4
申请编号：
职业病诊断鉴定申请接收回执
：
你于 年 月 日向我办提出职业病诊断鉴定申请，并已提供以下打“√”的材料：
（一）职业病诊断鉴定申请表 份；
（二）职业病诊断证明书 份；
（三）首次职业病诊断鉴定书 份；
（四）职业史 份；
（五）职业健康监护档案复印件 份；
（六）职业健康检查结果 份；
（七）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料 份；
（八）劳动关系证明材料 份；
（九）既往史 份；
（十）劳动者身份证复印件 份；
（十一）其他有关材料 份。
我办将于10日内对您所提供的材料进行书面审核。请在 年 月 日后一周内，来我单位办理有关手续。
联系方式：单位名称： 地址： 邮编：
联系部门： 电话：
申请人或经办人（签名）：
年 月 日
职业病诊断鉴定办公室
（盖章）
年 月 日
_______________________________________________________________________________________________
备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断鉴定办公室存档。
附表5
申请编号：
职业病诊断鉴定申请材料补正通知书
（当事人）
：
你（单位）于 年 月 日向我办公室提出职业病诊断鉴定申请，根据有关规定，你（单位）须补充以下“√”的材料，补充材料请于15日内提交，不能提交的请给予书面说明，逾期不提交，责任自负。
（一）职业病诊断鉴定申请表；
（二）职业病诊断证明书；
（三）首次职业病诊断鉴定书；
（四）职业史；
（五）职业健康监护档案复印件；
（六）职业健康检查结果；
（七）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料；
（八）劳动关系证明材料；
（九）既往史；
（十）劳动者身份证复印件；
（十一）其他有关材料。
职业病诊断鉴定费用人民币 元整（￥ 元），在15日内缴纳，并办理职业病诊断鉴定受理手续。
联系方式：单位名称： 地址： 邮编：
联系部门： 电话：
特此通知。
职业病诊断鉴定办公室
（盖章）
年 月 日
___________________________________________________________________________________________________
备注：一式三份，当事人各执一份，一份由职业病诊断鉴定办公室存档。
附表6
申请编号：
受理编号：
职业病诊断鉴定受理通知书
：
你于 年 月 日向我办申请对 进行职业病诊断鉴定，并提交有关申请材料，经审核，符合受理条件，我办同意受理你的职业病诊断鉴定申请。
特此通知。
职业病诊断鉴定办公室
（盖章）
年 月 日
____________________________________________________________________________________________________
备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断鉴定办公室存档。
附表7
申请编号：
职业病诊断鉴定不予受理通知书
：
你于 年 月 日向我办提出职业病诊断鉴定申请，经审核，不予受理。
不予受理的理由： 1、超过职业病诊断鉴定申请期限。
2、不属于本机构职业病诊断鉴定权限范围。
3、其他： 。
特此通知。
职业病诊断鉴定办公室
（盖章）
年 月 日
____________________________________________________________________________________________________
备注：一式二份，一份交申请人，一份由职业病诊断鉴定办公室存档。
附表8
受理编号：
职业病诊断鉴定材料核实
和职业病诊断鉴定专家抽取事宜通知书
：
你（单位）于 年 月 日向我办提出的职业病诊断鉴定申请，我办
已受理你（单位）的职业病诊断鉴定申请。为显示公平、公正、公开原则，经研究决定于 年 月 日 时组织当事人双方对所提交的职业病诊断鉴定材料进行核实，并抽取职业病诊断鉴定专家名单。地点： ，联系人： ，联系电话： 。请你（单位）务必准时出席。
如申请人未在规定时间出席的，视为放弃鉴定；当事人另一方未在规定时间出席的，职业病诊断鉴定办公室可缺席审理。
特此通知。
职业病诊断鉴定办公室
（盖章）
年 月 日
____________________________________________________________________________________________________
备注：一式三份，当事人各执一份，一份由职业病诊断鉴定办公室存档。
附表9
受理编号：
职业病诊断鉴定材料核实结果记录单
年 月 日在职业病诊断鉴定办公室主持下，双方当事人对所提交的职业病诊断鉴定材料进行核实，结果如下：
┌─────────────┬─────────┬────────────────┐
│ 材料目录 │ 核实结果 │ 争议内容 │
│ │ （有、无争议） │ │
├─────────────┼─────────┼────────────────┤
│ 职业病诊断鉴定申请表 │ │ │
├─────────────┼─────────┼────────────────┤
│职业病诊断证明书 │ │ │
├─────────────┼─────────┼────────────────┤
│首次职业病诊断鉴定书 │ │ │
├─────────────┼─────────┼────────────────┤
│职业史 │ │ │
├─────────────┼─────────┼────────────────┤
│职业健康监护档案复印件 │ │ │
├─────────────┼─────────┼────────────────┤
│职业健康检查结果 │ │ │
├─────────────┼─────────┼────────────────┤
│工作场所历年职业病危害因素│ │ │
│检测、评价资料 │ │ │
├─────────────┼─────────┼────────────────┤
│劳动关系证明材料 │ │ │
│ │ │ │
├─────────────┼─────────┼────────────────┤
│既往史 │ │ │
├─────────────┼─────────┼────────────────┤
│劳动者身份证复印件 │ │ │
├─────────────┼─────────┼────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────┼─────────┼────────────────┤
│ │ │ │
├─────────────┼─────────┼────────────────┤
│ │ │ │
└─────────────┴─────────┴────────────────┘
劳动者（代理人）（签名）： 用人单位授权人（签名）：
年 月 日 年 月 日
____________________________________________________________________________________________________
备注：一式一份，由职业病诊断鉴定办公室存档。
附表10
受理编号：
职业病诊断鉴定专家回避申请书
职业病诊断鉴定办公室：
本人因 原因，要求职业病诊断鉴定专家： 、 、 回避，特此申请。
申请人（签名）：
年 月 日
备注：一式一份，由职业病诊断鉴定办公室存档。
附表11
受理编号：
职业病诊断鉴定专家抽取委托书
职业病诊断鉴定办公室：
本人愿意全权委托贵办公室代理从职业病诊断鉴定专家库中抽取鉴定专家，组成职业病诊断鉴定委员会。特此委托。
当事人（签章）：
年 月 日
备注：一式一份，由职业病诊断鉴定办公室存档。
附表12
受理编号：
抽取职业病诊断鉴定专家名单确认书
年 月 日在职业病诊断鉴定办公室主持下，随机抽取浙江省职业病诊断鉴定专家5名，名单编号： 。候补职业病诊断鉴定专家2名，名单编号： ，名单已进行封存归档，双方对此无异议。
劳动者（代理人）（签名）： 用人单位授权人（签名）：
年 月 日 年 月 日
____________________________________________________________________________________________________
备注：一式一份，由职业病诊断鉴定办公室存档。
附表13
受理编号：
职业病诊断鉴定过程记录
共 页 第 页
┌────┬─────────┬──┬──┬──────────────┬─────────┐
│鉴定对象│ │性 │ │ 身份证号码 │ │
│ │ │ 别 │ │ │ │
├────┼─────────┴──┴──┴──────────────┴─────────┤
│用 人 单│ │
│ 位 名 │ │
│ 称 │ │
├────┼────────────────────┬─────────┬─────────┤
│原诊断机│ │ 诊 断 结 论 │ │
│ 构 │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─────────┼─────────┤
│首 次 鉴│ │ 首 次 鉴 定 │ │
│ 定 机 │ │ 结 论 │ │
│ 构 │ │ │ │
├────┼────────────────────┼─────────┼─────────┤
│本 次 鉴│ │ 本 次 鉴 定 │ │
│ 定 时 │ │ 地 点 │ │
│ 间 │ │ │ │
├────┼────┬───────────────┴────┬────┴────┬────┤
│ 参 加 │ 姓 名 │ │ 职 称 │ 专业 │
│ 鉴 定 │ │ 工 作 单 位 │ │ │
│ 专 家 │ │ │ │ │
│ ├────┼────────────────────┼─────────┼────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├────┼────────────────────┼─────────┼────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├────┼────────────────────┼─────────┼────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├────┼────────────────────┼─────────┼────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├────┼────────────────────┼─────────┼────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├────┼────────────────────┼─────────┼────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├────┼────────────────────┼─────────┼────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼────┼────────────────────┼─────────┼────┤
│ 邀 请 │ │ │ │ │
│ 专 家 │ │ │ │ │
├────┴────┴────────────────────┴─────────┴────┤
│所用资料清单： │
│（一）职业病诊断鉴定申请表 份； │
│（二）职业病诊断证明书 │
│ 份； │
│（三）首次职业病诊断鉴定书 │
│ 份； │
│（四）职业史 份； │
│（五）职业健康监护档案复印件 │
│ 份； │
│（六）职业健康检查结果 份； │
│（七）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料 份； │
│（八）劳动关系证明材料 份； │
│（九）既往史 份； │
│（十）劳动者身份证复印件 份； │
│（十一）其他有关材料 │
│ 份。 │
└─────────────────────────────────────────────┘
