记录人（签名）： 年 月 日
附表11
受理编号：
职业病诊断当事人陈述与申辩记录
共 页 第 页
当事人姓名： 身份证号：
工作单位： 电话：
陈述与申辩地点：
陈述与申辩时间：
陈述与申辩内容：
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当事人（签名）： 记录人（签名）：
年 月 日 年 月 日
受理编号：
共 页 第 页
职业病诊断当事人陈述与申辩记录（续页）
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当事人（签名）： 记录人（签名）：
年 月 日 年 月 日
附表12
受理编号：
职业病诊断证明书
（诊断机简称）职诊字（年度）第 号
┌────────────────────────────────────────┐
│姓名： 性别： 出生年月： 年 月 日 │
├────────────────────────────────────────┤
│工作单位： │
├────────────────────────────────────────┤
│职业接触史： │
├────────────────────────────────────────┤
│ 临床表现： │
├────────────────────────────────────────┤
│实验室检查结果： │
│ │
│ │
├────────────────────────────────────────┤
│依据的诊断标准： │
│ │
│ │
├────────────────────────────────────────┤
│诊断结论： │
├────────────────────────────────────────┤
│处理意见： │
│ │
│诊断医生： 诊断机构： │
│（签章） （公章） │
│年 月日 年 月 日 │
└────────────────────────────────────────┘
本诊断证明书一式三份，用人单位和诊断对象各执一份，职业病诊断机构存档一份、
附表13
受理编号：
送达回执
受送达人：_____________
送达机构：_____________
送达文书名称及文号：__________________
送达地点：_____________________________
收件人（签名）： 身份证号： 送达人（签名）：
年 月 日 年 月 日
特别提示：本诊断证明书一式三份，诊断机构、用人单位和诊断对象
各执一份；如对本诊断结果有异议，可在收到诊断证明书之日起30日内向本职业病诊断机构所在地设区的市卫生局申请首次鉴定。
备注：
邮寄送达：
寄件人：
年 月 日
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备注：一式一份，由职业病诊断机构存档。
附表14
职业病诊断证明书制作规范
一、职业病诊断证明书书写的基本要求
（一）必须用蓝黑墨水钢笔书写或电脑打印，内容记述一律用汉字（计量单位、符号术语的拉丁词缩写等除外）。
（二）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
（三）职业病诊断名词按照《职业病诊断名词术语（GBZ/T157--2002）》书写。有特殊规定的，按诊断标准中的具体规定书写。如尘肺病诊断名词术语应该按《尘肺病诊断标准》附录B“尘肺诊断标准名词及判定方法”中的规定书写。
（四）度量单位必须用法定计量单位。
（五）填写日期必须完整，按“年、月、日”顺序填写（如2005.11.27）。
（六）职业病诊断证明书不容许使用模棱两可的词汇作为诊断用语。
（七）职业病诊断证明书应当由参加诊断的3名以上单数取得职业病诊断资格的执业医师共同签署，并经职业病诊断机构审核盖章。
（八）职业病诊断证明书应当一式三份，劳动者、用人单位各执一份，诊断机构存档一份。
（九）职业病诊断证明书必须按规定定期复核换发。
二、《职业病诊断证明书》的填写要求
（一）编号
职业病诊断证明书分受理编号和职业病诊断证明书编号。职业病诊断证明书编号为：（诊断机构简称）职诊字（年度）第××××号。复查职业病诊断证明书的编号为：原职业病诊断证明书编号后加上复查识别码；如原编号为“浙一职诊字（2006）第0001号”，则第一次复查编号为“浙一职诊字（2006）第0001FC1号”，依此类推。
（二）内容
姓名、性别、出生年月、工作单位、职业接触史、临床表现、实验室检查结果、依据的诊断标准、诊断结论、处理意见、诊断医生签章、诊断机构公章、诊断时间。
（三）填写要求
1.姓名、出生年月应与本人身份证内容一致。
2.工作单位：以企、事业单位法人证书或工商营业执照为准。
3.职业接触史：按时间先后顺序列出的全部职业情况，主要包括起止日期，用人单位，工种，操作岗位，操作过程，所接触的职业病危害因素及其浓度（强度）、实际接触时间，防护设施，上岗前和定期健康检查结果，职业活动中发生的事故和伤害等情况。
4.临床表现：包括主诉、症状及体征。应按《职业病诊断名词术语（GBZ/T157--2002）》 “临床表现”章节的规定，描述与所诊断职业病相关的症状及体征。
5.实验室检查结果：详细记录相关职业病诊断标准中规定的医学检查结果，包括实验室检查结果、X线摄片报告、病理报告及其他医学检查结果。
6.依据的诊断标准：根据《中华人民共和国国家职业卫生标准》填写。
7.诊断结论：职业病诊断结论是对某种疾病的本质、病情程度及其与职业性危害因素有无因果关系所作出的判断结论。职业病诊断证明书的诊断结论应当根据《
职业病诊断与鉴定管理办法》第
十五条规定：明确是否患有职业病，对患有职业病的，还应当载明所患职业病的名称、程度（期别）。
命名原则：
（1）一般情况：按国家规定的法定职业病名称及职业病诊断标准中的“诊断与分级标准”命名。如：职业性急性苯中毒分级标准中，分“急性轻度中毒”和“急性重度中毒”，完整的诊断结论为“职业性急性轻度苯中毒”，“职业性急性重度苯中毒”。
（2）对职业病诊断命名有特殊要求的，应按诊断标准中的要求命名。
例1：《职业性苯中毒诊断标准》附录A7“关于慢性苯中毒诊断的命名及其书写格式”中规定：命名的规范原则是在诊断分级之后，注明血液疾病的名称。其表达方式如下：
a）慢性轻度苯中毒：
1）慢性轻度苯中毒（白细胞减少症）；
2）慢性轻度苯中毒（中性粒细胞减少症）。
例2：《尘肺病诊断标准》中尘肺X射线分期：根据X射线胸
片影象学改变的程度，将尘肺分为：一期尘肺（Ⅰ）、二期尘肺（Ⅱ）、三期尘肺（Ⅲ）；诊断结论应写明类别，如一期煤工尘肺（Ⅰ）。
“0”为无尘肺。各期内分别增加的0＋、Ⅰ＋、Ⅱ＋、Ⅲ＋只是为更好地进行动态观察和健康监护，不是独立的一个期别。
（3）进行职业病诊断时，不得使用不确切的词汇作诊断用语。凡以下用语：“考虑为某职业病”、“某疾病由某种职业性危害因素引起的可能性大”、“某疾病与某职业性因素有关”等，均不具有职业病诊断的效力。
8.处理意见：按《职业病诊断标准》中“处理原则”项的“其他处理”规定出具处理意见。包括复查时间、是否调离原工作岗位或是否需要休息等。
9.诊断医生（签名）：必须亲笔签全名。
10.诊断机构（盖章）：盖诊断机构印章。
附表15
受理编号：
职业病诊断资料袋（样例）
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│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ 诊断对象 │ │
│ 姓名 │ │
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│ 用人 │ │
│ 单位 │ │
├───────────┼────────────────────────────┤
│ │ │
│ 诊断 │ │
│ 结论 │ │
├───────────┼────────────────────────────┤
│ │ │
│ 诊断 │ │
│ 时间 │ │
├───────────┼────────────────────────────┤
│ 归档 │ │
│ 日期 │ │
├───────────┼────────────────────────────┤
│ 建档 │ │
│ 机构 │ │
└───────────┴────────────────────────────┘
附表16 年度职业病诊断结果汇总表
填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日
┌─────┬────┬────┬────────────────────────┬──┐
│ 申请人 │ 接收数 │ 受理数 │ 诊断人数 │备注│
│ │ │ ├────┬─────┬──────────┬──┤ │
│ │ │ │ 尘肺病 │ 职业中毒 │ 物理因素职业病 │其他│ │
├─────┼────┼────┼────┼─────┼──────────┼──┼──┤
│ 用人单位 │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼────┼─────┼──────────┼──┼──┤
│ 劳动者 │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼────┼────┼─────┼──────────┼──┼──┤
│ 总计 │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴────┴────┴────┴─────┴──────────┴──┴──┘
备注：统计年度为上年10月1日至本年9月30日
附表17 年度尘肺诊断结果明细表
填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日
┌─┬──┬──┬──┬──┬─┬──┬──┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─┬──┬──┐
│年│ 登 │X线 │省、│用人│卡│姓名│ 性 │行│出生│开始│统计│尘肺│接尘│诊断│诊│诊断│报告│
│份│ 记 │胸片│ 市 │单位│片│ │ 别 │业│日期│接尘│工种│种类│工龄│结果│断│机构│日期│
│ │ 号 │ 号 │、县│名称│序│ │ │ │ │日期│ │ │ │ │日│ │ │
│ │ │ │ │ │号│ │ │ │ │ │ │ │ │ │期│ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴──┴──┴──┴──┴─┴──┴──┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┴──┴──┘
备注：统计年度为上年10月1日至本年9月30日
附表18
年度职业病诊断结果明细表
填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日
┌─┬──┬──┬──┬──┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┐
│年│省、│用人│卡片│姓名│性│出生│行业│统计│专业│职业│具体│ 发生 │诊断│诊断│报告│
│份│市、│单位│序号│ │别│日期│ │工种│工龄│病种│病名│ 日期 │日期│机构│日期│
│ │ 县 │名称│ │ │ │ │ │ │ │ 类 │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴──┴──┴──┴──┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───┴──┴──┴──┘
