批准人： 批准人（职称、职务）：
批准日期： 年 月 日 体检单位（盖章）：
职业健康检查报告说明
一、对本报告有异议的，请于收到之日起十五日内向本单位提出。
二、本报告涂改无效。
三、本报告无主检医师、审核人及批准人签字无效。
四、本报告无本单位盖章无效。
五、本报告不得部分复制，不得作广告宣传。
六、本报告正文共 页，报告一式三份（用人单位、用人单位所在地卫生行政部门各一份，职业健康检查机构存档一份）。
地址： 电话： 邮编：
附表6 年度职业健康检查结果汇总表（按用人单位统计）
填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日
┌─┬───────┬─────┬─────────────┬──────────┬───┐
│序│ 用人单位名称 │上岗前体检│ 在岗体检 │ 离岗体检 │ │
│号│ ├──┬──┼──┬──┬───┬───┼──┬───┬───┼───┤
│ │ │体检│禁忌│体检│禁忌│疑似职│需观察│体检│疑似职│需观察│ 备注 │
│ │ │人数│人数│人数│人数│业病人│复查人│人数│业病人│复查人│ │
│ │ │ │ │ │ │ 数 │ 数 │ │ 数 │ 数 │ │
├─┼───────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┤
│3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┤
│4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┤
│5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┤
│6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┤
│7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┤
│8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┤
│9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┤
│10│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┤
│11│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┤
│12│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───────┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┤
│13│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴───────┴──┴──┴──┴──┴───┴───┴──┴───┴───┴───┘
备注：统计年度为上年10月1日至本年9月30日
附表7 年度职业健康检查结果汇总表（按毒物类别统计）
填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日
┌───┬───────┬───────────────────┬───────────────┬─┐
│毒物类│ 上岗前体检 │ 在岗体检 │ 离岗体检 │ │
│ 别 ├───┬───┼───┬───┬─────┬─────┼───┬─────┬─────┼─┤
│ │体检人│禁忌人│体检人│禁忌人│疑似职业病│需观察复查│体检人│疑似职业病│需观察复查│备│
│ │ 数 │ 数 │ 数 │ 数 │ 人数 │ 人数 │ 数 │ 人数 │ 人数 │注│
├───┼───┼───┼───┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─┤
│ 粉尘 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼───┼───┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─┤
│化学毒│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 物 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼───┼───┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─┤
│物理因│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│素 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼───┼───┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─┤
│ 放射 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼───┼───┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─┤
│ 其他 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───┼───┼───┼───┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼─┤
│ 总计 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───┴───┴───┴───┴─────┴─────┴───┴─────┴─────┴─┘
备注：统计年度为上年10月1日至本年9月30日
附表8 年度职业健康检查发现职业禁忌人员名单
填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日
┌──┬───────┬───┬─┬─┬──┬──┬───┬───────┬───┬──┐
│序号│体检类别（上岗│ 姓名 │性│年│接害│毒物│禁忌证│ 单位 │报告书│备注│
│ │ 前、在岗） │ │别│龄│工龄│名称│ │ 名称 │ 编号 │ │
├──┼───────┼───┼─┼─┼──┼──┼───┼───────┼───┼──┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────┼───┼─┼─┼──┼──┼───┼───────┼───┼──┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────┼───┼─┼─┼──┼──┼───┼───────┼───┼──┤
│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────┼───┼─┼─┼──┼──┼───┼───────┼───┼──┤
│ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────┼───┼─┼─┼──┼──┼───┼───────┼───┼──┤
│ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────┼───┼─┼─┼──┼──┼───┼───────┼───┼──┤
│ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────┼───┼─┼─┼──┼──┼───┼───────┼───┼──┤
│ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────┼───┼─┼─┼──┼──┼───┼───────┼───┼──┤
│ 8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────┼───┼─┼─┼──┼──┼───┼───────┼───┼──┤
│ 9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────┼───┼─┼─┼──┼──┼───┼───────┼───┼──┤
│ 10 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────┼───┼─┼─┼──┼──┼───┼───────┼───┼──┤
│ 11 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────┼───┼─┼─┼──┼──┼───┼───────┼───┼──┤
│ 12 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────┼───┼─┼─┼──┼──┼───┼───────┼───┼──┤
│ 13 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴───────┴───┴─┴─┴──┴──┴───┴───────┴───┴──┘
备注：统计年度为上年10月1日至本年9月30日
附表9 年度职业健康检查发现疑似职业病人名单
填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日
┌─┬───────┬────┬──┬──┬───┬──┬────┬─────┬──┬─┐
│序│体检类别（在岗│ 姓名 │性别│年龄│接害工│毒物│疑似职业│ 单位 │报告│备│
│号│ 、 │ │ │ │ 龄 │名称│ 病名称 │ 名称 │书编│注│
│ │ 离岗） │ │ │ │ │ │ │ │ 号 │ │
├─┼───────┼────┼──┼──┼───┼──┼────┼─────┼──┼─┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───────┼────┼──┼──┼───┼──┼────┼─────┼──┼─┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───────┼────┼──┼──┼───┼──┼────┼─────┼──┼─┤
│3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───────┼────┼──┼──┼───┼──┼────┼─────┼──┼─┤
│4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───────┼────┼──┼──┼───┼──┼────┼─────┼──┼─┤
│5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───────┼────┼──┼──┼───┼──┼────┼─────┼──┼─┤
│6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───────┼────┼──┼──┼───┼──┼────┼─────┼──┼─┤
│7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───────┼────┼──┼──┼───┼──┼────┼─────┼──┼─┤
│8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───────┼────┼──┼──┼───┼──┼────┼─────┼──┼─┤
│9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───────┼────┼──┼──┼───┼──┼────┼─────┼──┼─┤
│10│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───────┼────┼──┼──┼───┼──┼────┼─────┼──┼─┤
│11│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───────┼────┼──┼──┼───┼──┼────┼─────┼──┼─┤
│12│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───────┼────┼──┼──┼───┼──┼────┼─────┼──┼─┤
│13│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴───────┴────┴──┴──┴───┴──┴────┴─────┴──┴─┘
备注：统计年度为上年10月1日至本年9月30日
浙江省职业健康检查档案管理规定
（试行）
第一条 为规范全省职业健康检查档案管理，保证职业健康检查档案资料的完整、系统、准确和有效性，为职业病预防、评价、控制、治理、研究和开发职业病防治技术以及职业病诊断鉴定提供依据，依据《
中华人民共和国职业病防治法》、《
中华人民共和国档案法》和《
职业健康监护管理办法》等有关规定，结合本省实际，制定本规定。
第二条 在全省范围内从事职业健康检查的医疗卫生机构（以下简称体检机构）应遵守本规定。
第三条 职业健康检查档案包括职业健康检查过程中形成的职业健康检查表、职业健康检查报告书以及其他有关资料。
第四条 体检机构应建立职业健康检查档案管理制度，妥善保管职业健康检查合同书或协议书、用人单位提供的劳动者相关信息清单、影像资料（粉尘作业工人的X光胸片）、职业健康检查报告书和其他资料，并于每年10月底前归档。
第五条 归档资料应为原件，做到完整、齐全、系统、准确。如原件无法归档的，必须在复印件上注明原件存放地并由提供者和提取者双方签名。归档资料纸张质量和规格符合要求，书写必须使用碳素墨水、蓝黑墨水等符合档案要求的材料，不得使用铅笔、圆珠笔、彩笔、纯蓝墨水、红墨水、涂改液等。
第六条 归档资料排列、编号、编目应规范有序，编制正确，符合资料归档要求，按时间、单位、体检类别、件号排列装盒，以查找方便为原则。并充分运用计算机辅助档案管理手段，提高档案管理的现代化水平。
