劳动者也可依法要求用人单位申请职业病诊断，或自行申请职业病诊断。
可受理职业病诊断申请的机构：用人单位所在地或者劳动者居住地依法取得职业病诊断资质的医疗卫生机构（包括用人单位所在地或本人居住地的本县（区）、本县所在市和省的任何职业病诊断机构）。
特此告知。
职业健康检查机构
（盖章）
年 月 日
1、签收人：用人单位、劳动者或代理人（签名）：______ 身份证号：________。
年 月 日
2、邮寄送达： 。
__________________________________________________________________________________________
备注：一式三份，一份劳动者，一份用人单位，一份体检机构存档
附表4
编号：
疑似职业病报告单
┌──────┬─────────────────────────────────┐
│ 患 者 │姓名： 性别： 出生年月： │
│ │住址： │
│ │ 联系电话： │
├──────┼─────────────────────────────────┤
│ 用人 │用人单位名称： 负责人： │
│ 单位 │地址： │
│ │ 联系电话： │
├──────┼─────────────────────────────────┤
│ 发病 │疑似职业病名称： │
│ 情况 │ 发病时间： │
│ │首诊（或体检）时间： │
├──────┼─────────────────────────────────┤
│ 医学 │ │
│ 处理 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├──────┴─────────────────────────────────┤
│若劳动者疑患急性职业病，应记录电话报告及转诊情况： │
│电话报告卫生行政部门名称： 联系电话： │
│电话报告时间： 年 月 日 时 分 报告人（签名）： │
│转诊医院名称： │
│ 联系电话： │
│转诊日期： 年 月 日 │
│ 经办医师（签名）： │
└────────────────────────────────────────┘
报告单位（盖章）： 单位负责人：
报告人： 报告日期：_____年____月 ____日
备注：一式二份，一份报卫生行政部门，一份报告单位存档。
附表5
职业健康检查报告书制作规范
一、职业健康检查报告书文本格式
（一）封页
职业健康检查报告书
用人单位：***
职业健康检查类别：***
体检机构（加盖公章）
年 月 日
（二）正文
1.委托单位、用人单位、职业病危害因素名称、体检类别、体检日期、体检人数、体检项目、体检依据、评价依据。
2.体检结论与处理意见*。
3.其他体检结果与建议汇总表*。
4.主检医师签名、审核人签名、批准人签名、批准日期、体检单位（盖章）。
*备注：“体检结论与处理意见”、“其他体检结果与建议汇总表”可参照职业健康检查报告书结果编写指南。
（三）职业健康检查报告说明。
（四）纸张规格A4纸打印。
二、职业健康检查报告书结果编写指南
（一）体检结论和处理意见：
列出与职业健康损害有关的异常结果，并提出处理意见。具体表述如下：
1.上岗前体检
职业禁忌（列明禁忌的原因，如：职业禁忌证、孕期、哺乳期、未成年工）。处理意见：目前不得从事××作业 。
2.在岗期间体检
职业禁忌（列明禁忌的原因，如：职业禁忌证、孕期、哺乳期、未成年工）。处理意见：调离原工作岗位，妥善安置。
有职业健康损害和影响者（如：列明异常指标、“观察对象”、“接触反应”、“刺激反应”等）。处理意见：明确作出进一步医学观察、复查、治疗等医学处理的要求（注明复查、观察、治疗的医疗卫生机构、项目和时间等）。
疑似职业病。处理意见：申请职业病诊断（注明诊断机构和时限等）或者医学观察（注明观察、治疗的医疗卫生机构、项目和时间等）。
3.离岗时体检
有职业健康损害和影响者（如：列明异常指标、“观察对象”、“接触反应”、“刺激反应”等）。处理意见：明确作出进一步医学观察、复查、治疗等医学处理的要求（注明复查、观察、治疗的
医疗卫生机构、项目和时间等）。
疑似职业病。处理意见：申请职业病诊断（注明诊断机构和时限等）或者医学观察（注明观察、治疗的医疗卫生机构、项目和时间等）。
4.应急体检
有职业健康损害和影响者（如：列明异常指标、“观察对象”、“接触反应”、“刺激反应”等）。处理意见：明确作出进一步医学观察、复查、治疗等医学处理的要求（注明复查、观察、治疗的
医疗卫生机构、项目和时间等）。
疑似职业病。处理意见：申请职业病诊断（注明诊断机构和时限等）或者医学观察（注明观察、治疗的医疗卫生机构、项目和时间等）。
（二）其他体检结果与建议汇总表
列出与职业健康损害无关的其他体检结果，并提出建议。具体表述如下：
1.本次职业健康检查所检项目未见异常。
2.急性或危及生命的严重疾病者（注明疾患名称）。建议：及时到医院复查、就诊或治疗。
3.其他异常者（注明异常检查项目或疾病名称）。建议：到医院复查、就诊或治疗。
三、职业健康检查报告书样例
┌────────────────────────────────────────┐
│ ××××职检字第2006-100号 │
│ │
│ │
│ │
│ 职业健康检查报告书 │
│ │
│ │
│ │
│用人单位： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│职业健康检查类别： │
│口 上岗 │
│口在岗 │
│口 离岗 │
│口 应急 │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│xx职业健康检查机构 │
│2006年5月18日 │
└────────────────────────────────────────┘
××职业健康检查机构
职 业 健 康 检 查 报 告
××职检字第2006-100号 共2页第1页
委托单位：××集团公司 用人单位：××集团公司
职业病危害因素名称：粉尘 体检类别：在岗期间职业健康检查
体检日期：2006年5月1-2日 体检人数：150人
体检项目：内科常规检查、心电图、血常规、尿常规、肝功能、高仟伏胸部X射线摄片、肺功能
体检依据：卫生部第23号令《
职业健康监护管理办法》
评价依据：《尘肺病诊断标准》GBZ70-2002
体检结论与处理意见：
2005年5月1-2日，XX集团公司组织150名接触粉尘作业工人进行在岗期间职业健康检查，结果：发现疑似职业病1名，职业禁忌3名，需复查观察4名，名单如下：
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬────────┬────────────────┐
│序号│姓名│性别│年龄│工龄│工种│ 检查结果 │ 处理意见 │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤
│ │ ** │ * │ ** │ ** │ ** │疑似职业病（描述│申请职业病诊断（注明诊断机构和时│
│ │ │ │ │ │ │检查时发现的异常│限等）。 │
│ │ │ │ │ │ │结果） │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │职业禁忌（注明职│调离原工作岗位，妥善安置。 │
│ │ │ │ │ │ │业禁忌证，描述检│ │
│ │ │ │ │ │ │查时发现的异常结│ │
│ │ │ │ │ │ │果）、孕期、哺乳│ │
│ │ │ │ │ │ │期、未成年工 │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │复查观察对象（描│进一步复查（注明复查医院、复查项│
│ │ │ │ │ │ │述检查时发现的异│目、复查时间等）。 │
│ │ │ │ │ │ │常结果） │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴────────────────┘
主检医师： 审核人：
批准人： 批准人（职称、职务）：
批准日期：2005年5月18日 体检单位（盖章）：
××职业健康检查机构
职 业 健 康 检 查 报 告
××职检字第2006-100号 共2页第2页
其他体检结果与建议汇总表
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬────────┬────────────────┐
│序号│姓名│性别│年龄│工龄│工种│ 检查结果 │ 建议 │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤
│ │ ** │ * │ ** │ ** │ ** │描述检查时发现的│例如：综合性医院进行复查、就诊、│
│ │ │ │ │ │ │异常结果 │治疗等 │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴────────────────┘
主检医师： 审核人：
