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│建设单位（使用单位）关于工程质量和工程使用的评价意见：　　　　　　　　　　　　　│
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│ 建设单位负责人签字：　　　　　　　　　 建设单位盖章　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│省辖市建设行政主管部门或省有关部门审查和推荐意见：　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 建设行政主管部门负责人签字：　　　　　　建设行政主管部门盖章　　　　　　　　　 │
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│　　 年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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