北京市_______区(县)流浪乞讨危重病人救助表
编号：
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│ │受助 │姓 名│ │性 别│ │年 龄 │ │别 名│ │
│ │ ├────┼────┴───┴───┴────┴───┴───┴─────┤
│ │人员 │家庭住址│ │
│ │ ├────┼────┬───────┬──────────────────┤
│ │情况 │ │ │ │ │第
│ │ │亲属姓名│ │ 联系方式 │ │四
│ ├───┼────┴────┴───────┴──────────────────┤联
│护 │ │ │
│送 │ │ │此
│部 │ 救助│ │联
│门 │ 经过│ │由
│ ├───┼────┬──────────┬────┬───────────────┤护
│ │ 护送│姓 名│ │联系电话│ │送
│ │ ├────┼──────────┼────┼───────────────┤部
│ │ 人员│证件号码│ │所在单位│ (单位盖章) │门
├──┼───┼────┼────┬─────┼────┼───────────────┤存
│急救│姓 名│ │联系电话│ │所在单位│ │档
│ ├───┼────┼────┼─────┼────┼───────────────┤
│部门│车 号│ │出车时间│ │护送经费│ │
├──┼───┼────┼────┴─────┼────┼───────────────┤
│ │ │接诊时间│ │接诊编号│ │
│ │ ├────┼────┬─────┼────┼─────┬─────────┤
│ │接诊 │体 温│ │ 脉 搏 │ │ 血 压 │ │
│ │ ├────┼────┴─────┴────┴─────┴─────────┤
│ │记录 │身体状况│ │
│ │ ├────┼──────────┬────┬───────────────┤
│ │ │初诊结果│ │主管医师│ │
│ ├───┼────┴──────────┴────┴───────────────┤
│定 │在院 │ │
│点 │情况 │ │
│医 │记录 │ │
│院 │ │ │
│ ├───┼────┬──────────┬────┬───────────────┤
│ │ │出院诊断│ │主管医师│ │
│ │ ├────┼──────────┼────┼───────────────┤
│ │离院 │出院时间│ │离院去向│ │
│ │ ├────┼──────────┼────┼───────────────┤
│ │记录 │ 接领人│ │联系电话│ │
│ │ ├────┼──────────┼────┼───────────────┤
│ │ │联系地址│ │费用总计│ │
│ ├───┼────┼──────────┼────┼───────────────┤
│ │医保办│审核结果│ │ 审核人│ (单位公章) │
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│ │ │审核时间│ │救助编号│ │
│救 │救助 │ │ │ │ │
│ │ ├────┼──────────┴────┴───────────────┤
│助 │ │ 情况 │ │
│机 │机构 │ 记录 │ │
│构 │审核 │ │ │
│ │ ├────┼──────────┬────┬───────────────┤
│ │ │审核结果│ │ 审核人│ (单位公章) │
└──┴───┴────┴──────────┴────┴───────────────┘
