北京市________区(县)流浪乞讨危重病人救助表
编号：
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│ │受助 │姓 名 │ │性 别│ │年 龄 │ │别 名│ │
│ │ ├─────┼────┴───┴───┴─────┴──┴───┴───┤
│ │人员 │家庭住址 │ │
│ │ ├─────┼────┬───────┬────────────────┤
│ │情况 │亲属姓名 │ │ 联系方式 │ │
│ ├───┼─────┴────┴───────┴────────────────┤第
│护 │ │ │三
│送 │ │ │联
│部 │救助 │ │
│门 │经过 │ │此
│ ├───┼─────┬──────────┬─────┬────────────┤联
│ │护送 │姓 名 │ │联系电话 │ │由
│ │ ├─────┼──────────┼─────┼────────────┤急
│ │人员 │证件号码 │ │所在单位 │ (单位盖章)│救
├──┼───┼─────┼────┬─────┼─────┼────────────┤部
│急救│姓 名│ │联系电话│ │所在单位 │ │门
│ ├───┼─────┼────┼─────┼─────┼────────────┤存
│部门│车 号│ │出车时间│ │护送经费 │ │档
├──┼───┼─────┼────┴─────┼─────┼────────────┤并
│ │ │接诊时间 │ │接诊编号 │ │作
│ │ ├─────┼────┬─────┼─────┼────┬───────┤为
│ │接诊 │体 温 │ │ 脉 搏 │ │ 血 压│ │结
│ │ ├─────┼────┴─────┴─────┴────┴───────┤算
│ │记录 │身体状况 │ │凭
│ │ ├─────┼──────────┬─────┬────────────┤证
│ │ │初诊结果 │ │主管医师 │ │
│ ├───┼─────┴──────────┴─────┴────────────┤
│定 │ 在院│ │
│点 │ 情况│ │
│医 │ 记录│ │
│院 │ │ │
│ ├───┼─────┬──────────┬─────┬────────────┤
│ │ │ 出院诊断│ │ 主管医师│ │
│ │ ├─────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ │ 离院│ 出院时间│ │ 离院去向│ │
│ │ ├─────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ │ 记录│ 接领人 │ │联系电话 │ │
│ │ ├─────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ │ │联系地址 │ │费用总计 │ │
│ ├───┼─────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ │医保办│审核结果 │ │ 审核人 │ (单位公章) │
├──┼───┼─────┼──────────┼─────┼────────────┤
│ │ │审核时间 │ │救助编号 │ │
│ │ ├─────┼──────────┴─────┴────────────┤
│救 │救助 │ 情况 │ │
│助 │机构 │ │ │
│机 │ │ 记录 │ │
│构 │审核 │ │ │
│ │ ├─────┼──────────┬─────┬────────────┤
│ │ │审核结果 │ │ 审核人 │ (单位公章)│
└──┴───┴─────┴──────────┴─────┴────────────┘
