北京市________区(县)流浪乞讨危重病人救助表
编号：
┌──┬───┬─────┬────┬───┬───┬─────┬──┬───┬────┐
│ │受助 │姓 名 │ │性 别│ │年 龄 │ │别 名│ │
│ │ ├─────┼────┴───┴───┴─────┴──┴───┴────┤
│ │人员 │家庭住址 │ │
│ │ ├─────┼────┬───────┬─────────────────┤第
│ │情况 │ │ │ │ │二
│ │ │亲属姓名 │ │ 联系方式 │ │联
│ ├───┼─────┴────┴───────┴─────────────────┤
│护 │ │ │此
│送 │ 救助│ │联
│部 │ 经过│ │由
│门 │ │ │定
│ ├───┼─────┬──────────┬─────┬─────────────┤点
│ │ 护送│姓 名 │ │联系电话 │ │医
│ │ ├─────┼──────────┼─────┼─────────────┤院
│ │ 人员│证件号码 │ │所在单位 │ (单位盖章)│存
├──┼───┼─────┼────┬─────┼─────┼─────────────┤档
│急救│姓 名│ │联系电话│ │所在单位 │ │并
│ ├───┼─────┼────┼─────┼─────┼─────────────┤作
│部门│车 号│ │出车时间│ │护送经费 │ │为
├──┼───┼─────┼────┴─────┼─────┼─────────────┤结
│ │ │接诊时间 │ │接诊编号 │ │算
│ │ ├─────┼────┬─────┼─────┼────┬────────┤凭
│ │接诊 │体 温 │ │ 脉 搏 │ │ 血 压│ │证
│ │ ├─────┼────┴─────┴─────┴────┴────────┤
│ │记录 │身体状况 │ │
│ │ ├─────┼──────────┬─────┬─────────────┤
│ │ │初诊结果 │ │主管医师 │ │
│ ├───┼─────┴──────────┴─────┴─────────────┤
│定 │ 在院│ │
│点 │ 情况│ │
│医 │ 记录│ │
│院 │ │ │
│ ├───┼─────┬──────────┬─────┬─────────────┤
│ │ │ 出院诊断│ │ 主管医师│ │
│ │ ├─────┼──────────┼─────┼─────────────┤
│ │ 离院│ 出院时间│ │ 离院去向│ │
│ │ ├─────┼──────────┼─────┼─────────────┤
│ │ 记录│ 接领人 │ │联系电话 │ │
│ │ ├─────┼──────────┼─────┼─────────────┤
│ │ │联系地址 │ │费用总计 │ │
│ ├───┼─────┼──────────┼─────┼─────────────┤
│ │医保办│审核结果 │ │ 审核人 │ (单位公章) │
├──┼───┼─────┼──────────┼─────┼─────────────┤
│ │ │审核时间 │ │救助编号 │ │
│救 │救助 │ │ │ │ │
│ │ ├─────┼──────────┴─────┴─────────────┤
│助 │ │ 情况 │ │
│机 │机构 │ │ │
│构 │审核 │ 记录 │ │
│ │ ├─────┼──────────┬─────┬─────────────┤
│ │ │审核结果 │ │ 审核人 │ (单位公章) │
└──┴───┴─────┴──────────┴─────┴─────────────┘
