附表3

　　提交日期：　　年　月　日

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│广告│　　名称　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│主情├──────┼───────────────────────────────┤
│ 况 │　　地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　│　　类型　　│　　　　　　　　　　　│　 营业执照编号　 │　　　　　　　　　│
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│　　│法定代表人（│　　　　　　　　　　　│　　 联系电话　　 │　　　　　　　　　│
│　　│　负责人）　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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│户外广告样件粘贴处：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│（发布单位盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　（登记机关盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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