乡(镇)派出所(盖章)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 乡(镇)人民政府(盖章)：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表日期：200　年　　月　　日

　　附件3

　　迁出地：__________县(市、区)________乡(镇)________村民委员会_________村民小组
　　迁入(安置)地：_________县(市、区)________乡(镇)_________村民委员会_________村民小组
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　搬迁时间：　　年　　月

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│　家庭成员　│　性别　│　民族│　出生年月│　与户主的│　身份证号码　│　人口分类│　备注　│
│　姓　　名　│　　　　│　　　│　　　　　│　关　　系│　　　　　　　│　　　　　│　　　　│
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│　　　　　　│　　　　│　　　│　　　　　│　　户主　│　　　　　　　│　　　　　│　　　　│
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│家庭成员合计：　　　　　　　　 人。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│核定后期扶持人口　　　　　　　　　　　　 人。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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