六、已装备的大型医用设备经相关部门检测合格后拟投入使用，应先填写《上海市大型医用设备配置许可证装备申领登记表》，领取《大型医用设备配置许可证》或《大型医用设备临时配置许可证》后方可正式使用。
七、其他
咨询、受理地点：上海市卫生局卫生监督所Tel：64377020
镇宁路465弄181号200050
政策咨询和表格下载：上海卫生信息网www.smhb.gov.cn
上海卫生监督网www.hs.sh.cn
附件7
上海市大型医用设备配置申请表
（含可行性报告）
申 请 单 位
医 院 等 级
医院法人代表
设 备 名 称
主 管 部 门
申 请 日 期 年 月 日
上 海 市 卫 生 局 编 制
2 0 0 6 年 9 月
填 表 说 明
1.本市辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报上海市卫生局。
2.表一、表二、表三、表四、表五由申请机构填写。
表一：医院业务数据信息以上一年度为准。“所有制形式”分为全民、集体、民营、外资4类。
“申请配置（更新）主要理由”指医、教、研需求和临床需求的情况，以及填明所申请装备的设备属于更新或是新增，如属于更新需写明设备的更新理由、购置时间、更新设备的处理意见、拟装备设备的档次；如本栏不够填写，可另行填写并附于表后。
“设备主要用途和技术发展前景”应具体填明该设备在哪些临床学科中、可发挥何种作用。
“设备在临床、科研中的作用（更新设备此项填使用情况）”项中更新设备的使用情况包括每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数。
表二：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。
表四：拟定工作人员不包括回聘、兼职和顾问。
表五：“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何。
3.表六由专家组填写，专家组的组成和专家论证会议由市卫生局组织。
4.表七“上级主管部门”系指有关医院所属的上海申康医院发展中心、区县卫生局、医学院校以及企事业局。
5.本表一式六份。
表一
┌──────┬────────────┬─────┬───────────────┐
│ 设备全称 │ │ 规格型号 │ │
├──────┼────────────┼─────┼───────────────┤
│ 需外汇 │ │ 需人民币 │ │
├──────┼────┬───────┴─────┴───────────────┤
│ 经费来源 │ │①完全财政拨款②部分财政拨款③自筹(包括国内银行贷款) │
│ │ │④捐赠 ⑤国外贷款 │
│ │ │ ⑥租赁 ⑦合作经营 ⑧其他 │
├──────┼────┴─────────────────────────────┤
│ 拟配置地址 │ │
├──────┴──────────────────────────────────┤
│医院基本信息： │
│医院等级 2.核定床位 │
│ 张3.实际开放床位 张 │
│ 4.床位使用率 % │
│5.卫生技术人员数： 人 │
│ 6.所有制形式： │
│7.医疗机构性质： 营利性（ ）非营利性（ ） │
│8.年门急诊量： 万人次 9.年出院人数： 人次 │
│ 10.年手术人数： 例 11.现有同类设备 台 │
│12.医院周围2公里内二级以上医疗机构情况： │
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│申请配置（更新）的主要理由： │
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│设备主要用途和技术发展前景： │
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│设备在临床、科研中的作用（更新设备此项填使用情况）： │
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