漏报原因：
检查人员： 检查日期：
附件3
《居民死亡医学证明书》管理、填报、质控检查表
（医疗机构）
医院名称： 区： 医院级别：
一、领取、保管
1、《居民死亡医学证明书》由 部门去区（县）疾病预防控制中心领取，医院保
管人（姓名） 。
2、各临床科室有专人保管《居民死亡医学证明书》。（ 是、否 ）
二、死亡专册登记
有关部门建立死亡专册登记（包括婴儿、新生儿死亡、死胎、死产一览表，流动人口死
亡一览表）。
病案室全院汇总（有、无）
内 科（有、无） 儿 科（有、无） 外 科（有、无） 呼吸科（有、无）
急诊室（有、无） 产科、婴儿室（有、无）
三、填报
1、 临床科室发生病人死亡后，《居民死亡医学证明书》是由最后诊治医生填报（是、否）、实习医师填报（是、否）。
2、医院业务专用章由哪个部门加盖？
四、归档
1、根据《病案管理规范》死亡病案在规定时间内及时归档。（ 有、无 ）
2、填报的《居民死亡医学证明书》第一联存根粘贴在病案中。（ 有、无 ）
3、对来院已死及抢救过程中死亡者填报的《居民死亡医学证明书》第一联由急诊室统一保存。（ 有、无 ）
五、质控
1、医院 部门定期对科室填报的《居民死亡医学证明书》填报质量、登记册等进行质控。对不按规范要求填报，并有明显差错的如何处理？
2、《居民死亡医学证明书》与病案核对（30份）
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│ 项目 │ 住院 │ 急诊留观 │ 说明 │
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│1、未按疾病顺序填写 │ │ │ │
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│2、以症状代替疾病 │ │ │ │
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│3、疾病与病史不符 │ │ │ │
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│4、其他重要疾病未填 │ │ │ │
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│5、用英文或英文缩写填写疾病 │ │ │ │
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│6、无死亡诊断 │ │ │ │
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│7、无诊断依据 │ │ │ │
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│8、填报日期早于死亡日期 │ │ │ │
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│9、医生未签名 │ │ │ │
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│10、第一联与第二联不符 │ │ │ │
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│11、第一联未粘贴病案 │ │ │ │
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