企业名称(盖章)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 联系人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 电话：
　　详细地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填报人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 职务：
　　填报日期：

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│序│企业使用│　添加剂│添加剂│添加剂│生产日期或│　　　　 添加剂生产企业情况　　　　　　　　 │　　添加剂销售企业情况(选填)　　│　　　　│　　│
│号│添加剂的│　名称　│　　　│　来源│　　　　　├────┬──┬────┬────┬────┼────┬──┬───┬────┤　　　　│　　│
│　│产品名称│　　　　│作用　│　　　│产品批号　│企业名称│地址│营业执照│卫生许可│生产许可│企业名称│地址│营业执│卫生许可│　添加剂│备注│
│　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　　　│　　　　│　　│　编号　│证编号　│证编号　│　　　　│　　│照编号│证编号　│　使用量│　　│
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