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│　　污水是否经过处理　　│　　　　　│　　处理方式12　　│　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　主要污染物排放浓度及排放总量　　　　　　　　　　　　　│
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│　项目名称13　│　　　　　 排放浓度　　　　　 │　　　　总　　 量（吨）　　　　 │
│　　　　　　　│　　　　　（mg/l）14　　　　　├─────────┬──────┤
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　 日排放总量15　 │年排放总量16│
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│　　 COD　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│
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│　　NH3-N　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│
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│　　 总磷　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│
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│排污河道、排污口平面位置示意图17：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│所在地县级人民政府水行政主管部门或流域机构所属单位审核意见　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　审核单位（签章）：　　　　　　　主管负责人（签章）：　　　　　　　│
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