入河排污口设置申请书（试行）
申请单位（签章）：
申请日期： 年 月 日
中华人民共和国水利部监制
填报要求
1、申请设置入河排污口所有单位包括企业、市政（含污水处理厂）等应填报本申请书。
2、用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据用阿拉伯数字，文字用汉字说明。
3、必须按“填写说明”如实规范填写。若申请单位同时申请设置两个以上（含两个）排污口的，应分别填写每个排污口的有关信息。
4、表格提交一式六份，每份需加盖公章，一并提交给排污口设置的审批单位。
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│ 申请单位1 │ │ 法人代表2 │ │
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│ 详细地址3 │ │ 邮政编码 │ │
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│ 单位性质4 │ │ 主管机关 │ │
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│ 联系人 │ │ 联系电话 │ │
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│取用水量 │ │
│（万吨/年）5│ │
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│服务面积（km│ │ 服务人口5 │ │
│ 2）5 │ │ │ │
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│ 排污口设置 │新建│ │ 排污口 │ 企业 │ │
│ 类型6 ├──┼──────┤ 性质6 ├───────────┼─────┤
│ │改建│ │ │ 市政 │ │
│ ├──┼──────┤ ├───────────┼─────┤
│ │扩大│ │ │ 其他 │ │
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│ 排放方式6 │连续│ │ │明渠（）、暗管（） │
│ ├──┼──────┤入河方式6 │泵站（）、涵闸（） │
│ │间歇│ │ │潜没（）、其他（） │
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│ 排污口位置 │所在行政区7： │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │排入水体名称8： │
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│ │排入的水功能区名称9： │
│ ├───────────────────────────────────┤
│ │经度（准确到″）： 纬度（准确到″）： │
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│设计排污能力（吨/日）10 │ │排污口大小 │ │
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│工业废水排放量（吨/日）11 │ │ │ │
├─────────────┼──┤ 年排放污水总量（万吨）11 │ │
│生活污水排放量（吨/日）11 │ │ │ │
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│其它污水排放量（吨/日）11 │ │ │ │
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│ 污水是否经过处理 │ │ 处理方式12 │ │
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│ 主要污染物排放浓度及排放总量 │
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│ 项目名称13 │ 排放浓度 │ 总 量（吨） │
│ │ （mg/l）14 ├─────────┬──────┤
│ │ │ 日排放总量15 │年排放总量16│
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│ COD │ │ │ │
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│ NH3-N │ │ │ │
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│ 总磷 │ │ │ │
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│排污河道、排污口平面位置示意图17： │
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